为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）文件精神，我们研究起草了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的措施》（征求意见稿）。为广泛听取社会意见，提高决策科学性、合理性，现将征求意见稿全文及起草说明向社会公布。按照国家对地方印发配套文件的时限要求，社会公众可在2022年3月16日18:00前，通过以下方式查阅并提出修改意见。

一、官网查阅

    天津市医疗保障局（ylbz.tj.gov.cn）-互动平台-征求意见栏目进行查阅。

二、反馈意见

通过电子邮件反馈意见请发至sybjdybzc@tj.gov.cn，或通过信函方式反馈意见，请邮寄至：天津市南开区咸阳路81号待遇保障处，并在信封上注明“重特大疾病医疗保险和救助制度”字样。

感谢社会公众对医疗保障工作的关注和支持。

附件：《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的措施》（征求意见稿）

                                          市医保局

                                        2022年3月2日

关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的措施

（征求意见稿）

 为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《中共天津市委 天津市人民政府印发<天津市关于深化医疗保障制度改革的措施>的通知》（津党发〔2020〕28号），结合我市实际，制定如下措施。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，贯彻落实党中央、国务院决策部署和市委、市政府要求，坚持以人民为中心发展思想，坚持共同富裕方向，到2023年，基本完成医疗救助对象精准识别机制、救助费用综合保障机制、防范化解因病致贫返贫长效机制、多部门协同救助机制等关键领域的改革任务，进一步健全重特大疾病医疗保险和救助制度。到2025年，全面构建更加成熟定型的重特大疾病医疗保险和救助制度，织密扎牢医疗保障“安全网”，确保困难群众和大病患者基本医疗有保障，增强获得感、幸福感。

二、工作措施

（一）健全医疗救助对象精准识别机制    

1. 精准认定医疗救助对象。医疗救助公平覆盖经基本医保、大病保险等报销后，个人医疗费用负担较重的困难群体，并实施分类救助管理。本市特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员（包括原本市低收入家庭成员）等困难群众，纳入医疗救助对象范围，按规定给予救助。对不符合上述人员范围，但因高额费用支出导致家庭基本生活出现困难的大病患者（以下称“因病致贫重病患者”），依申请给予救助，具体认定条件由市民政局会同市医保局等部门确定。（责任单位：市医保局、市财政局、市民政局，各区政府）  

2. 交互共享医疗救助对象信息。畅通部门间信息交互渠道，实现跨部门医疗救助对象信息共享。区民政局、乡镇人民政府（街道办事处）等按职责认定困难群众身份后，民政部门通过市信息资源统一共享交换平台共享困难群众身份信息，医疗保障部门获取相关信息后，为新增人员及时办理参保登记并添加享受待遇标识，退出人员及时摘除标识。建立信息比对机制，动态掌握困难群众救助情况，优化工作流程，确保人费对应、足额缴纳、及时参保、兑现待遇。（责任单位：市民政局、市医保局、市网信办、市税务局，各区政府）

（二）强化救助费用综合保障机制

3. 夯实基本医疗保险主体保障。全面落实基本医疗保险相关政策，巩固提升门诊保障待遇水平，统筹提高住院医疗费用实际报销比例，妥善解决参保群众基本医疗保障需求。医疗救助对象参加本市城乡居民基本医疗保险，根据医疗救助对象类别给予分类资助，具体办法由市医保局会同市财政局、市民政局等部门另行制定。（责任单位：市医保局、市财政局、市民政局、市卫生健康委，各区政府）

4. 巩固大病保险减负保障。本市大病保险起付标准，原则上按上一年度居民人均可支配收入50%左右确定，住院政策范围内医疗费用大病保险报销比例达到60%。继续实施大病保险倾斜支付政策，参加基本医疗保险的医疗救助对象，大病保险起付标准在普通参保人员的基础上降低50%，支付比例提高5个百分点，取消封顶线，进一步化解大病费用负担。（责任单位：市医保局、市民政局、市财政局，各区政府）

5. 增强医疗救助托底保障。对医疗救助对象政策范围内个人负担的医疗费用，实施门诊和住院（含门诊慢特病，下同）医疗救助，其中，门诊救助比例50%，最高救助限额特困供养人员1000元，其他医疗救助对象400元；住院救助特困供养人员、最低生活保障家庭成员不设起付标准，救助比例分别为75%、70%，最低生活保障边缘家庭成员起付标准按照上年度发布的我市居民人均可支配收入的10%左右确定，救助比例65%。对经基本医保、大病保险和住院救助等报销后个人负担的住院医疗费用，实施重特大疾病医疗救助，救助起付标准为1万元，救助比例为50%，最高救助限额20万元。（责任单位：市医保局、市民政局、市财政局、市卫生健康委，各区政府）

（三）完善防范化解因病致贫返贫长效机制

6.开展依申请医疗救助。将我市因病支出型困难家庭医疗救助，调整为依申请医疗救助，所需资金从医疗救助基金中列支。对因病致贫重病患者及其家庭成员经基本医保、大病保险、其他补充保险等报销后个人负担的住院医疗费用实施救助，起付标准按照上年度发布的我市居民人均可支配收入的25%左右确定，救助比例为50%，最高救助限额10万元。（责任单位：市医保局、市民政局、市财政局，各区政府）

7. 强化高额费用支出预警监测。健全因病致贫返贫预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等报销后个人负担医疗费用仍然较重的最低生活保障家庭成员、因病致贫重病患者，做到及时预警，符合条件的及时纳入救助范围。强化民政、医保等部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。（责任单位：市民政局、市医保局、市财政局，各区政府）

8. 持续完善医疗救助方式。依据经济社会发展、医疗救助基金运行、医疗费用支出等情况，对医疗救助基金来源和筹资标准，医疗救助方式及其起付标准、救助比例、最高救助限额等适时进行调整，持续增强医疗救助制度功能，实现三重制度梯次减负。市医保局会同市财政局等部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。（责任单位：市医保局、市财政局、市民政局，各区政府）

9. 做好其他困难群众救助保障。对未纳入医疗救助对象的其他困难群众，综合施策防止因病致贫返贫。其中，重度残疾人（不含已纳入特困供养人员、最低生活保障家庭成员中的重度残疾人）参照最低生活保障边缘家庭成员享受门诊、住院医疗救助（不设起付标准）和基本待遇倾斜支付政策，所需资金从其他重度残疾人医疗补助资金中列支。具有部分享受国家定期抚恤补助的优抚对象（指医疗补助人员），参照享受基本待遇倾斜支付政策，所需资金从优抚补助资金中列支。（责任单位：市残联、市退役军人局、市医保局、市民政局、市财政局，各区政府）

（四）健全多部门协同救助机制  

10. 有效衔接乡村振兴战略。贯彻落实党中央、国务院关于乡村振兴战略部署，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。通过逐步优化调整资助参保政策、夯实三重制度综合保障功能、补齐农村医疗卫生服务供给短板、提升医疗保障公共服务水平等措施，进一步增强对农村困难群体的医疗保障，助力乡村振兴战略全面推进持续。（责任单位：市医保局、市民政局、市卫生健康委、市乡村振兴局，各区政府）

11. 实施医疗费用综合减免。医疗救助对象在本市定点一级医院和社区卫生服务机构就诊免收普通门诊诊察费（中医辨证论治），减收化验费、放射费、检查费的10%。经基层首诊转诊后在本市二、三级定点医疗机构住院就医，全面免除住院押金，未经基层首诊转诊的，严格控制住院押金（二级医院500元，三级医院1000元），对医疗救助对象全面实行“先诊疗后付费”，确保不因费用问题影响住院诊疗。定点医疗机构要合理控制自费比例，医疗救助对象住院就医，医保目录范围内费用原则上达到医疗总费用的90%。（责任单位：市卫生健康委、市医保局、市民政局，各区政府）

12. 鼓励医疗互助和商业健康保险发展。开展在职工会会员关爱慰问和大病救助，组织工会会员参加指定重大疾病互助保障。支持商业健康保险发展，鼓励商业保险机构开发城市定制型商业医疗保险产品，做好与基本医疗保障的衔接互补，鼓励加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众等人员适当倾斜。（责任单位：市总工会、市银保监局、市医保局，各区政府）

13. 发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织依法设立大病救助项目，发挥慈善帮扶的补充救助作用。积极引导社会力量对医疗救助对象开展精准救助。引导专业社工和志愿者参与医疗救助，拓展救助服务内容。探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。全面落实慈善救助相应税收优惠、费用减免等政策，建立参与激励机制。（责任单位：市民政局、市医保局、市税务局，各区政府）

（五）优化医疗保障公共管理服务机制

14. 提升经办服务能力。加强基层医保经办队伍建设，统筹公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。依托全国统一的医疗保障信息平台，加强数据归口管理，确保数据安全。全面实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”联网结算服务，提高结算服务便利性。加强对定点医疗机构的费用审核，坚持源头管控，强化审核管理。对医疗救助对象发生的费用实行网络化智能监控，严厉打击欺诈骗保。（责任单位：市医保局、市民政局、市卫生健康委，各区政府）

15. 提高综合服务管理水平。引导医疗机构优先选择医保目录范围内的药品、医用耗材和诊疗项目，促进合理诊疗。推动“救急难”服务平台建设，积极开展转办、转介服务，促进“一门受理、协同办理”。探索通过参保组织动员、下达扩面指标等方式，灵活调整医疗救助对象参保缴费方式，确保及时参保。落实医疗救助投入保障责任，拓宽筹资渠道，全面实施预算绩效管理，提高医疗救助基金使用效率。（责任单位：市卫生健康委、市医保局、市民政局、市财政局、市税务局，各区政府）

三、工作保障  

16. 加强组织领导。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，是党中央、国务院深化医疗保障制度改革和统筹加强民生保障工作的重要决策部署。各相关部门要将此项工作纳入保障和改善民生重点任务，把党的领导贯彻到全过程，锐意进取、真抓实干，以更高站位、更大格局、更宽视野，扎实落实好各项要求，筑牢民生保障底线，增进民生福祉。

17. 强化部门协调。各级医保、民政、财政、人社、卫生健康、税务、乡村振兴、工会等部门要建立协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生政策和经办服务统筹协调，形成工作合力。各相关部门要聚焦工作重点，细化工作台账，压实工作责任，周密部署推动，确保改革举措落实到位和待遇兑现到位。

18. 注重宣传引导。各有关部门要运用广播电视、报刊网络等媒体，主动做好重特大疾病保障政策解读和服务宣传。针对群众关心关注的热点问题，积极回应社会关切，及时做好政策完善，合理引导社会预期，营造良好社会氛围。遇到重大情况及时请示报告。

本通知自2023年1月1日起施行，2027年12月31日废止，有效期5年。

起草说明

一、政策背景和起草过程

2021年10月，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号，以下简称《意见》），明确科学确定救助对象、规范三重制度定位衔接、优化救助托底等5方面改革举措，并要求各地方，细化政策措施，确保政策落地、待遇落实。

为抓好国家文件贯彻落实工作，结合我市实际，我们牵头起草了《措施》，已征求有关部门意见，修改完善。

二、《措施》主要内容

《措施》主要包括三部分内容：

（一）工作目标。到2023年，基本完成救助对象精准识别机制、救助费用综合保障机制等5方面重点领域的改革任务；到2025年，全面构建更加成熟定型的重特大疾病医疗保险和救助制度。

（二）工作措施。包括5大机制，15项具体措施。

第一，健全医疗救助对象精准识别机制。包括2项具体措施。重点是精准认定救助对象，并在医保、民政部门间交互共享有关信息，确保及时纳入保障。

第二，强化救助费用综合保障机制。包括3项具体措施。《意见》要求根据医疗救助对象家庭困难情况，分层分类进行住院救助，其中，低保对象、特困供养人员不设救助起付标准，救助比例不低于70%；其他救助对象救助起付标准按照上年度居民人均可支配收入的10%左右确定，救助比例略低于低保对象。为此，对我市现行政策调整如下：一是分类住院救助。将现行“一个标准”住院救助（不设起付标准，住院个人负担2万以下费用救助60%、2万以上部分救助80%），按照《意见》调整为分层分类救助，其中，特困供养、低保对象不设起付标准，住院救助比例分别为75%、70%，低保边缘家庭成员救助起付标准为上年度居民人均可支配收入的10%，救助比例65%。二是完善重特大疾病医疗救助。将重特大疾病医疗救助起付标准由现行2万元调整为1万元，救助比例、最高救助限额分别为50%、20万元不变，进一步扩大享受人群范围，强化托底保障。

第三，完善防范化解因病致贫返贫长效机制。包括4项具体措施。主要调整如下：一是开展依申请救助。我市现行因病支出型困难家庭医疗救助与《意见》规定的依申请救助内涵一致。为此，将现行因病支出型困难家庭医疗救助调整为依申请救助，救助起付标准按照《意见》要求设定为上年度居民人均可支配收入的25%，救助比例、最高救助限额分别为50%、10万元不变，所需资金统一从医疗救助基金中列支，不再由财政部门单独安排预算。二是完善其他困难群众救助保障。

第四，健全多部门协同救助机制。包括4项具体措施。重点是巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略、实施医疗费用综合减免政策、鼓励医疗互助和商业健康保险发展、发展壮大慈善救助。

第五，优化医疗保障公共管理服务机制。包括2项具体措施。重点是提升经办服务效能、提高综合服务管理水平，让救助对象便捷高效享受救助待遇。

（三）工作保障。要求各相关部门加强组织领导，强化部门协调，注重宣传引导，确保政策落实落细。