为进一步加强本市医疗保障协议管理，提高协议处理法制化、规范化、标准化水平，促进定点医疗机构为参保人员提供高质量服务，保障医保基金安全，我中心修订了《天津市医疗保障协议处理经办意见》。为进一步广泛听取社会意见，提高决策科学性、合理性，现将征求意见稿全文及起草说明向社会公布，社会公众可在2023年10月25日18:00前，通过以下方式查阅并提出修改意见。

一、官网查阅

    天津市医疗保障局（ylbz.tj.gov.cn）-互动平台-征求意见栏目进行查阅。

二、反馈意见

通过电子邮件反馈意见请发至：sybzxxyglc@tj.gov.cn，或通过信函方式反馈意见，请邮寄至：天津市和平区大沽北路138号金融广场大厦A座14楼市医保中心，并在信封上注明“协议处理经办意见”字样。

感谢社会公众对医疗保障工作的关注和支持。

附件：天津市医疗保障协议处理经办意见

                              2023年10月19日

（此件主动公开）

天津市医疗保障协议处理经办意见

（征求意见稿）

    为进一步加强本市医疗保障协议管理，提高协议处理法制化、规范化、标准化水平，促进定点医疗机构为参保人员提供高质量服务，保障医保基金安全，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《天津市医疗机构医疗保障定点管理办法》以及《天津市零售药店医疗保障定点管理办法》等法规规章、政策规定，制定本意见。

第一章 总则

第一条 市医疗保障基金管理中心及其各区分支机构（以下分别简称“市医保中心”“医保分中心”）依据《天津市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》或《天津市医疗保障定点零售药店医疗服务协议书》（以下简称“医保服务协议”），对存在违反约定情形的定点医药机构、责任部门、责任医（药）师等进行协议处理，适用本意见。

第二条 协议处理坚持以人民健康为中心，遵循公平、公正、公开的原则，坚持处理与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、程序合规、文书规范、适用条款正确、处理结果适当。

第三条 市医保中心、医保分中心按以下原则进行管辖分工：市医保中心会同属地医保分中心负责对市属医疗机构的违约行为进行协议处理；各医保分中心负责对辖区内定点医药机构的违约行为进行协议处理。

第四条 市医保中心、医保分中心工作人员与定点医药机构有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正处理的，应当回避。

定点医药机构认为市医保中心、医保分中心工作人员与其有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正处理的，有权申请回避。

定点医药机构提出回避申请的，市医保中心、医保分中心应当进行审查，并由由市医保中心、医保分中心负责人决定。决定作出之前，不停止处理工作。

第二章 裁量

第五条 协议处理实行集体裁量工作机制。市医保中心、医保分中心分别成立裁量组，按照管辖原则负责对所属定点医药机构的违约行为依据医保服务协议条款进行集体裁量，按照少数服从多数的原则确定裁量意见。裁量意见需由做出该意见的单位负责人签字确认。

裁量组应由3-7人组成，人数为单数。裁量组成员由市医保中心、医保分中心相关工作人员或邀请医保行政部门、卫生健康部门、医药机构等相关部门工作人员担任，邀请人数不得超过裁量组总人数的二分之一。裁量组组长应由市医保中心、医保分中心相关工作人员担任。

第六条 裁量应结合违约行为的事实、性质、情节、社会危害程度、当事人主观过错及对医保基金造成的损失等因素，按照医保服务协议约定作出相应的裁量意见。

第七条 对定点医药机构违反协议约定，应追回医保基金本金数额的认定，原则上与支付金额一致，暨：《天津市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）的通知》（津医保局发〔2021〕75号，一下简称“75号文”）实施前，支付金额以医疗机构申报的金额为基准进行计算；75号文实施后，支付金额以医疗机构按点数法申报的金额为基准，点值按检查通知书下发之日的当月点值计算，涉及跨协议年度的，既往年度按照最终实际点值计算。各年度违约基金本金分别计算。

医保行政部门等相关部门已认定应追回医保基金本金数额的，原则上以其认定结果为准。

第八条 定点医药机构违约行为复杂，无法直接认定应追回医保基金本金数额的，经与违约机构确认，可以按项目付费方式计算应追回的医保基金本金数额。

定点医药机构违约行为特别复杂的，按照以上方式仍然无法直接认定应追回医保基金本金数额的，经与违约机构确认，可以按照“违约行为发生金额*当年度医保基金支付金额/当年度医保基金申请支付金额”的公式计算应追回的当年度医保基金本金数额。

第九条 涉及按病种定额付费（住院DRG付费、住院DIP付费等）、按人头总额付费（腹膜透析、丙型肝炎、糖尿病门特等）和（精神病等）按床日付费等医保支付方式，定点医药机构发生违反医保服务协议约定情形的，按照医保服务协议约定进行处理。

第十条 自2023协议年度起，定点医药机构违反协议约定，应当按照医保服务协议约定支付违约金，具体以医保服务协议约定为准。

第十一条 定点医药机构、责任部门或责任医（药）师有下列情形之一，可以减少中止期限3个月。

（一）被医疗保障行政部门立案查处，确认属于不予处罚情形的；

（二）在被医疗保障部门发现前，主动纠正违约行为，且不属于骗取医保基金的；

（三）未造成医保基金损失的；

（四）造成医保基金损失不满5千元，且在协议处理结果告知书下发前主动退回的；（五）因不可抗力原因或在承担突发重大公共卫生事件中为保障完成国家及我市相关工作任务，发生违反协议约定的情形，但不属于

骗取医保基金的。属于第（二）（五）款情形的，可同时免除违约金。第十二条 定点医药机构、责任部门或责任医（药）师等违反协议约定，造成医

保基金损失5千元以上（含），能够主动承认违约事

实，积极配合检查，主动消除或减轻违约行为危害后果，并在协议处理结果告知书下发前主动退回医保基金和违约金，按照协议条款应当暂停医保服务的，可以减少中止期限1个月。第十三条 定点医药机构、责任部门或责任医（药）师有下列情形之一，应当在对应协议条款内从重处理：（一）违约情节恶劣，造成严重危害后果的；（二）责令改正拒不改正的；（三）妨碍、阻挠或者抗拒扰法人员依法调查、处理其违法行为的；（四）故意转

移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；（五）法律法规和规章规定应当从重的

其他情形。第十四条 定点医药机构或责任部

门等受到中止医保服务等处理

，如确实存在大量住院患者不能在短期内出院、肾功能衰竭患者需要

持续血液透析治疗且不适宜转其他定点医疗机构、大量签约糖尿病门特患者无法在

短期内协助患者签约至其他医疗机构等特殊情况，

由区卫健委或区医保局等部门做出情况说明后，可在中止医保服务协议期间，为存量患者继续提供医疗服务、享受相关医保待遇，确保人民群众健康权益。第十五条 定点医药机构受到解除医保服务协议（或附加协议）处理，如确实存在大量住院患者不能在短期内出院、肾功能衰竭患者需要持续血液透析治疗且不适宜转其他定点医疗机构、大量签约糖尿病门特患者无法在短期内协助患者签约至其他医疗机构等特殊情

况，由区卫健委或区医保局等部门做出情况说明后，可在解除协议后3个月内为存量患者继续提供医疗服务、享受相关医保待遇，并在此期间协助患者转诊至其他定点医药机构。第十六条 违反医保服务协议的行为在2年内未被发现，原则上不再给予协议处理。其中，存在重大违法违规行为，符合违约行为发生协议年度解除协议情形的，应当予以解除；造成医保基金损失的，应当予以追回。涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果

的，上述期限延长至5年。法律法规及规章另有规定的除外。前款规定的期限，自违约行为发生之日起计算；违约行为有连续或者继续状态的，自行为终了之日起计算。第十七条 对违约行为的认定，应当做到事实清楚、证据确凿。事实不清或证据不充分的，应当补充调查。行政部门已核实认定的证据材料和通报、移交函件

等材料，可作为协议处理的事实认定材料。违约行为涉及卫生健康、药品监管等其他领域的，可商请相关部

门出具意见，或组织相关领域专家进行论证。第十八条 市医保中心、医保分中心原则上应当依据违约行为发生协议年度的协议条款，对违约定点医药机构进行协议处理。违约行为跨协议年度的，应当

依据违约行为终了年度的协议条款处理。第十九条 同一次协议处理期间，发现定点医药机构存在多项违约行

为的，应对各项违约行为分别提出裁量意见，进行相应协议处理；其中2个或2个以上违约行为涉及到中止医保服务的，最终裁量意见应为最长中止期限加1个月。中止期最多不超过6个月。第二

十条 裁量组人员独立出具协议处理初步裁量意见并签字，裁量组组长汇总，按照少数服从多数的原则，形成裁量意见，所有裁量组成员签字。不同意裁量意见的，可拒绝签字或在裁量意见书上注明。第二十一条 裁量工作应当在定点医药机构违约行为认定后

1个月内完成。违约行为复杂或有其它特殊原因的，经医保分中心（或市医保中心）负责人批准，可适当延长，每次延长期限原则上不超过1个月。第二十二条 对审计、全市专项检查等集中检查中发现多

家定点医药机构存在共性违约问题的，市医保中心或医保分中心可组织集体裁量。集体裁量应当按照协议约定，对具体违约行为做出裁量意见，按规定的程序经审批后，对各违约定点医药机构分别下发协议处

理决定。 第三章 联审机制 第二十三条 建立协议处理联审工作机制。市医保中心负责统筹开展联审工作。裁量意见为下列情形之一的，应当进行联审。（一）裁量意见为中止医保服务（包括服务类别、责任部门、附加协议等）、中止医保服务协议、解除医保服务协议

的

；（二）定点医药

机

构违反医保服务协议，应追回医保基金本金5万元（含）以上的；（三）国家医保局飞行检查发现的问题；（四）市医保中心

或各医保分中心认为存在特殊情况，需要提交联审的。第二十四条 市医保中心协议管理处随机抽取3-7名医保分中心

联审工作人员组成联审小组，负责开展联审工作。第二十五条 联审工作人员由各医

保分中心分管副主任、科长、副科长和业

务骨干组成。联审工作人员不参与对本单位辖区内定点医药机构的联审工

作。第二十六条 市医保中心、医保分中心需提前将联审的案件材料（电子版）报送至协议管理处内勤邮箱。内容包

括案件的协议处理报告、相关佐证材料（或医保行政部门以及其他相关部门的转办材料）、裁量意见书、联审投票表等。第二十七条 协议处理联审可采

取现场或视频等方式开展，流程包括案件汇报、案件讨论、案件联审、出具联审意见和意见反馈。（一）案件汇报。由做出裁量意见的医保分中心（或市医保中心）向联审小组汇报案件的基本情况和裁量意见等。（二）案件讨论。由

各位联审小组成员讨论案情，必要由作出协议处理的医保分中心（或市医保中心）对联审工作人员的提问予以解释。（三）案件联

审。联审的主要内容包括：是否具有管辖权；违约事实是否清楚、证据是否充分；文书是否完备、规范；程序是否

合规；违约事实对应的协议条款是否准确；裁量意见是否恰当等。（四）出具联审意见。联审工作人员在联审意见书上签署个人对协议处

理案件的意见，按照少数服从多数的原则，做出协议处理联审意见。如本次联审不能形成明确的多数意见，需如实记载本次专家意见，并再次组织协议处理联审，邀请不同的联审工作人员再次讨

论本案件，汇总前次专家意见，直至形成明确的多数意见。（五）意见反馈。协议管理处整理汇总协议处理案件的联审意见，反馈至市医保中心或相应医保分中心，相关单位按照联审意见开展下一步工作。 第四章 处理意见 第二十八条 裁量意见做出后，履行以下批准程序，形成协议处理意见。（一）裁量意见为中止

医保服务（不含）以下的，以及单独作出的中止责任医（药）师医保服务的裁量意见，报医保分中心（或市医保中心）负责人批准。（二）裁量意

见

为中止医保服务（

包

括服务类别、责任部门、附加协议等）、中止医保服务协议或解除附加协

议的，报市医保中心联审通过后，经医保分中心负责人批准，上报市医保中心批准。（三）裁量意见为解除医保服务协议的，报市医保中心联审通过后，报

医保分中心负责人批准，并经合法性审查后，上报市医保中心批准。第二十九条 协议处理意见做出后，市医保中心或医保分中心依管辖填写《违反医保服务协议处理结果预先告知书》，向定点

医药机构进行预告知。预告知内容为认定的违约事实、对应的协议条款、拟处理意见以及陈述、申辩的途径和期限等。陈述、申辩期限一般

为3个工作日。第三十条 定点医药机构提出陈述、申辩的，应向做出预告知的市医保中心或医保分中心提交书面材料并加盖公章。市医保中心或医保分中心及时进行核实并集体讨论，形成记录，核实工作在10个工作日内完成。未发现新的违约事实、证据的，不得因定点医药机

构提出陈述、申辩而加重对其的处理意见。第三十一条 定点医药机构对预告知内容无异议的，应当由机构法定代表人、负责人或其委托人签字确认；由其他人确认的，应当加盖单位公章。第三十二条 做出预告知的市医保中心或医保分中心按照以下原则，对定点医药机构关于预告知的反馈进行处理：（一

）定点医药机构确认对预告知内容无异议的，应在10个工作日内向其送达《违反医保服务协议处理结果告知书》（以下简称《告知书》）。（二

）定点医药机构超期未提交陈述、申辩材料的，应在期满后10个工作日内，向其送达《告知书》。（三）定点医

药机构提出陈述、申辩，经核实讨论理由未采纳的，应在做出未采纳决定后10个工作日内，向其送达《告知书》，并在《告知书》上对陈述、申

辩不予采纳的情况予以注明。（四）定点医药机构提出陈述、申辩，经核实讨论后采纳的，应按照前述程

序，重新开展相关协议处理工作。《告知书》应由定点医药机构法定代表人、负责人或其委托人签字，加盖单位公章，并明确签收日期。第三十二条 协议处理决定原则上自《告知书》送达

之日起执行。因处理存量住院病人、门诊预约病人等涉及人民健康的特殊原因，定点医药机构可书面提交暂缓

执行的申请，经市医保中心、医保分中心负责人批准后，可暂缓执行，暂缓期不超过1个月，并在《告

知书》中注明。定点医药机构在收到《告知书》前，对照协议自愿

退回违约基金、中止机构或相关责任部门、人员医保服务的，应当提交书面申请，经市医保中心、医保分中心相关负责人批准，可收回违约基金。协议处理决定的中止期限自市医保中心、医保分中心负责人批准之日

起计算，并在《告知书》中注明。第三十三条 相关工作人员应在《告知书》送达后撰写协议处理报告，内容包括立项情况、机构基础信息、违约事实、证据材料、裁量意见、处理结果等，与案件事实材料一并归档保存。集中开展的专项检查，不再单独撰写各定点医药机构的协议处理报告，可汇总

本次专项工作所涉及定点医药机构的协议处理情况，形成整体工作报告。 第五章 整改验收 第三十四条 协议处理意见为中止医保服务（不含）以下或以及单独作出的中止责任医（药

）师医保服务的，定点医药机构整改完成后，按前述管辖权有关规定向市医保中心、医保分中心递交书面整改报告。市医保中心、医保分中心可通过书

面

或实地的方式进行

验

收。验收通过的，继续履行医保服务协议；验收不通过的，按医保服务协议约定执行。第三十五条 协议处理意见为中止医保服务（包括服务类别、责任部门、附加协议等）或中止医保服务协议的定点医药机构整改完成后申请恢复医保服务的，可在中止期满前1个月内，按前述管辖权有关规定向市医保中心、医保分中心提出书面申请，同时提交整改

报告。第三十六条 协议处理意见为中止医保服务（包括服务类别、责任部门、附加协议等）或中止医保服务协议的，定点医药机构应当参照新增医保定点的相关要求进行整改。整改完成并提交恢复医保服务申请后，市医保中心、医保分中心按管辖书面验收相关材料，并

实地验收，对违约基金收回情况、违约行为整改情况等进行重点验收。验收通过的，市医保中心、医保分中心按管辖汇总相关材料，提出恢复医保服务的初步意见，提交市医保中心联审，并经市医保中心负责人审批同意后，恢复医保服务。其中，协议处理意见为中止医保服务协议、中止期满超过医保服务协议有效期的，可签订下一年

度医保服务协议。验收不通过的，按医保服务协议约定执行。第三十七条 定点医药机构受到中止医保服务的处理，在中止期满后未提出申请恢复医保服务的，医保分中心（或市医保中心）可在中止期满后20个工作日内向其发出《督促申请恢复履行协议告知书》，告知其在1个月内提交申请。到期仍未提出申请或提交书面

材料说明原因的，解除医保服务协议。 第六章 发文、公示和通报 第三十八条 各项协议处理、中止医保服务（包括服务类别、责任部门、附加协议等）或中止医保服务协议的整改验收工作完成后，市医保中心、相关医保分中心应及时发布文件，并按要求填写公告文书，由市医保中心在市局官网进

行

公告。公告内容包括协议处

理

主体、被处理对象、处理结果或恢复医保服务等信息。有关信息涉及国家秘密、商业机密、个人隐私等不宜公开的，按照有关规定予以处理。第三十九条 协议处理工作完成后，医保分中心按月将协议处理结果（含属地市属医疗机构的处理结

果）通报区医保局。 第七章 附则 第四十条 医疗保障各有关单位以及纪检、审计、公安、司法等部门发现定点医药机构涉嫌存在重大违法违规行为、影响医保

基金安全的，可采取快速反应的方式，及时将有关情况通报同级医保中心。市医保中心、医保分中心依管辖，按照本意见

前

述有关程序性

规

定予以裁量、联审。经裁量、联审后可对相关定点医药机构采取暂停医保服务等措施，实现医保基金应急止损，遇有重大疑难情形的，可提请同级医保中心负责人集体讨论。待各有关单位对案件调查完结后，查实存在违反协议约定情形的，依法依规做出协议处理；未查实违反协议约定的部分，按照规定结算。第四十一条 在协议处理工作过程中，如纪检、审计、公安、司法等部门正在对相关定点医药机构进行审理或调查，其结论可能对协议处理决定产生影响，应当暂停协议处理工作。存在本意见第四十条规定情形的，按照其规定执行。第四十二条 本经办意见所指期

间以日、月计算，期间开始的日不计算在内。期间不包括在途时间。期间届满的最后一日为法定节假日的，以法定节假日后的首个工作日为期间届满的日期。第四十三条 协议处理相关文书应当直接交付定点医药机构法定代表人、负

责人或委托代理人。定点医药机构法定代表人、负责人或委托代理人拒收或者无法直接送达的，按照行政送达一般规定执行。第四十四条 协议处理工作应当规范使用本经办意见制发的文书

。本意见未制发的，可使用协议处理通用文书，或参照使用行政执法相关文书。第四十五条 市医保中心、医保分中心应按照档案管理要求将协议处理文书装订成册，长期保存。第四十六条 本经办意

见自印发之日起执行，有效期5年。以前相关文件与本经办意见不一致的，以本经办意见为准。

起草说明

一、政策背景

 为进一步加强本市医疗保障协议管理，提高协议处理法制化、规范化、标准化水平，促进定点医疗机构为参保人员提供高质量服务，保障医保基金安全，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《天津市医疗机构医疗保障定点管理办法》以及《天津市零售药店医疗保障定点管理办法》等法规规章、政策规定，我中心拟定了《天津市医疗保障协议处理经办意见》（以下简称《经办意见》）。

二、主要内容

本《经办意见》包括7部分，对协议处理裁量、联审机制、处理意、整改验收、发文公示和通报等内容进行了明确规定。

（一）总则

协议处理坚持以人民健康为中心，遵循公平、公正、公开的原则，坚持处理与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、程序合规、文书规范、适用条款正确、处理结果适当。对市医保中心及各分中心的工作职责进行了明确分配。

（二）裁量

协议处理实行集体裁量工作机制。明确了裁量工作的依据、原则及工作流程，对裁量认定违约采取的协议处理方式进行了说明。

（三）联审机制

建立协议处理联审工作机制。市医保中心负责统筹开展联审工作。对需要采取联审的具体情况进行了界定说明，明确了联审工作的流程、方式。

（四）处理意见

对裁量意见做出后形成的协议处理意见，说明了工作流程、陈述申辩方式及反馈处理执行。

（五）整改验收

协议处理意见为中止医保服务（不含）以下或以及单独作出的中止责任医（药）师医保服务的，定点医药机构整改完成后，医保中心需进行验收。验收通过的，继续履行医保服务协议；验收不通过的，按医保服务协议约定执行。

（六）发文、公示和通报

各项协议处理、中止医保服务或中止医保服务协议的整改验收工作完成后，医保中心、相关医保分中心应及时发布文件，按要求填写公告文书，在市局官网进行公告。

（七）附则

医疗保障各有关单位以及纪检、审计、公安、司法等部门发现定点医药机构涉嫌存在重大违法违规行为、影响医保基金安全的，可采取快速反应的方式，及时将有关情况通报同级医保中心。市医保中心、医保分中心依管辖，按照本意见前述有关程序性规定予以裁量、联审。待各有关单位对案件调查完结后，查实存在违反协议约定情形的，依法依规做出协议处理；未查实违反协议约定的部分，按照规定结算。

本经办条例，自发布之日起实施，有效期5年，以前规定与本经办意见不一致的，以本经办意见规定为准

2023年10月19日-10月25日间，市医保中心通过互联网，就《天津市医疗保障协议处理经办意见》向全社会公开征求意见，期间未收到意见建议。

诚挚感谢社会各界对天津市医疗保障事业的支持和帮助！