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@滨海人,发现骗取医保行为这样举报 | 异地就医即时结算热点解答
发布时间:2019-03-19 访问次数:4027


在今天举办的“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月启动仪式上,滨海新区医保局相关人员介绍,对于违法违规骗取医疗保障基金的行为将从重从快从严查处,并公布专项行动举报投诉电话↓↓↓

这些行为可举报↓

 

虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记人医疗保障基金支付范围的;为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

伪造假医疗服务票据,骗取医保基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的。

按照天津市举报奖励办法规定,举报线索直接涉及的骗取医疗保障待遇或基金的行为,按照查实金额的10%给予奖励,奖励金额不足200元的补足到200元,最高不超过20万元。举报奖励资金,原则上采用非现金方式支付。

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异地就医即时结算热点问题解答

一、什么是基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算(以下简称直接结算)?

 

答:直接结算是指已办理直接结算备案的基本医疗保险参保人员(以下简称“参保人员”),在本人备案选定的外省(直辖市、自治区)基本医疗保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)出院结算时,通过国家异地就医结算系统直接结清当次住院医疗费用。

 

二、什么是直接结算备案?为什么要直接结算备案?

 

答:直接结算备案是指经参保人员申请,由参保地经办机构将符合条件参保人员的相关信息传送到国家直接结算备案人员信息库。参保人员跨省异地就医前,应在参保地经办机构进行备案登记,只有纳入了国家直接结算备案人员信息库的参保人员,才能够在异地定点医疗机构实行直接结算。

 

三、我市哪些参保人员可以办理直接结算备案?怎样办理备案或更改备案信息?

 

答:符合天津市基本医疗保险规定的异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住及转外就医的参保人员,进行跨省联网登记备案后,到异地住院,都可以享受医保直接结算。

 

办理备案时,可在参保区经办机构办理直接结算备案,备案时直接备案到就医地市或省份,不要求参保人员选择就医地的医疗机构。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,按规定选择就医地市开通的跨省定点医疗机构就医结算。异地安置参保人员到北京、上海、重庆及海南和西藏就医,直接备案到相应直辖市、省份即可,不用备案到地市或区县。

 

已完成备案的人员,若备案的异地居住地、本人的联系电话等信息发生变更,或转外就医参保人员在异地医疗期间如需再次转院或入院实行直接结算时,需再次向参保区经办机构申请办理直接结算备案。

 

已经办理了异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住及转外就医登记的参保人员可以通过三个途径办理直接结算备案登记:(1)持社保卡到参保地社保分中心办理直接结算备案登记;(2)在“金医宝”手机App自助办理直接结算备案登记;(3)本人通过电话在参保地社保分中心办理直接结算备案登记。

四、我市参保人员直接结算相关政策规定有哪些?

答:本市参保人员在异地定点医疗机构直接结算的住院医疗费用,执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围);医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行本市医疗保险政策。

 

五、我市参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构怎样就医?费用怎样结算报销?

答:社会保障卡作为参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证,本市参保人员需持社会保障卡在异地直接结算备案定点医疗机构实名就医,执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。办理住院登记、出院结算等手续时,应主动出示社会保障卡。

出院结算时,原则上应采取直接结算方式进行结算,参保人员只需与医疗机构结清应由个人负担的费用,属于医疗保险基金支付的费用,由就医地经办机构审核后与医疗机构结算;参保人员因故需全额结算医疗费用的,医疗保险基金支付的费用按本市原规定流程手工报销。

六、参保人员有严重违规行为时怎样处理?

答:参保人员异地就医期间,应遵守就医地医疗保险相关规定,对于有严重违规行为的,可暂停直接结算,并依据参保地医疗保险相关规定进行处理。

七、怎样了解直接结算相关政策规定、就医报销流程等事项?

答:参保人员对直接结算相关政策和规定、就医报销流程等事项有不明白的,可以通过拨打天津市人力资源和社会保障咨询电话12333进行咨询了解。

八、有没有简单的方法办理直接结算备案?

答:有。手机下载金医宝”手机App软件,参保人员可以通过手机App软件自助办理直接结算备案,同时使用软件可以查询到全国联网医院信息,方便百姓异地就医。


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