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天津市基本医疗保险付费总额管理办法(试行)政策问答
发布时间:2019-08-14 访问次数:3471

天津市基本医疗保险付费总额

管理办法(试行)政策问答

 

一、为什么出台《天津市基本医疗保险付费总额管理办法(试行)》?

答:出台《天津市基本医疗保险付费总额管理办法(试行)》(以下简称《办法》),主要是根据《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔201270号)、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》(人社厅发〔2012113号)和《天津市人民政府办公厅印发关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(津政办函〔201793号)等规定,为了进一步加强基本医保基金预算管理,深化医保支付方式改革,健全医保支付机制和利益调控机制,促进定点医药机构规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,保障广大参保人员基本医疗权益,促进基本医疗保险制度健康可持续发展。

什么是基本医疗保险付费总额管理

答:基本医疗保险付费总额管理(以下简称“总额管理”)是指,医疗保障部门根据年度基本医疗保险统筹基金预算,通过开展总额管理指标分配和调整、考核监管、医疗费用结算和清算等相关工作,对本市定点医药机构付费实行总额控制的管理行为。其中,职工大额医疗费救助作为基本医疗保险的重要补充制度,其资金支付一并纳入总额管理范围。

实施总额管理应遵循哪些原则

答:《办法》规定,实施医保付费总额管理,应遵循保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、统分结合、统筹推进六项原则。

全市总额管理目标如何确定?

答:《办法》规定,以年度医保基金支出预算为基础,扣除异地就医、垫付报销、生育保险待遇、大病保险和意外伤害附加保险等各项支出后,确定向全市定点医药机构付费的年度总额管理目标。在此基础上,综合考虑政策调整、新增定点、改革试点以及各类支出风险等因素,预留不少于10%作为年中调整和年终清算资金后,确定年初向全市定点医药机构分配的总额管理指标,并根据按项目付费和按病种付费、按人头付费等不同付费方式进行细化分解。

总额管理有哪些方式?

答:《办法》主要明确了两种总额管理方式。

一是对每家具体定点医药机构实行总额管理,主要适用于按项目付费方式。具体做法是:由医保经办机构年初将按项目付费总额管理指标分配到各定点医药机构,经调整和考核后,年终按照 “结余留用、合理超支分担原则,对各定点医药机构实际执行情况进行年终清算。

二是全市总额管理,即区域总额管理,主要适用于按病种、人头、床日、疾病诊断相关分组(DRG)等付费方式。具体做法是:由医保经办机构根据定点医药机构当期服务提供情况和预定费用标准,将总额管理指标按月分配到各定点医药机构,经考核后实行结余留用,超支不补随着医保支付方式改革推进,再逐步过渡到将点数法与总额管理、各具体付费方式等相结合,对各付费方式的全市医保支出进行总额管理,具体办法另行制定。

六、《办法》对总额管理指标的分配有哪些规定?

答:《办法》明确了总额管理指标的分配方法,主要是以上一年度各定点医药机构总额管理指标和实际执行情况为基础,综合考虑政策调整、考核监管、定点医药机构服务能力等因素,参考近三年定点医药机构实际运行情况,将年初确定的全市按项目付费总额管理指标,细化分配至各定点医药机构。

七、《办法》对总额管理指标的调整有哪些规定?

答:《办法》明确,定点医药机构的总额管理指标,可综合考虑改革试点、政策调整、医保管理以及定点医药机构的服务能力、费用水平、服务范围、服务特色等因素,结合患者就医用药和基金支付流向变化情况,在年度中期或年终清算时进行适当调整。同时明确,总额管理指标调整应坚持先结构调整、后增加总额的办法,增量调整以年初确定的中期调整资金为上限,并优先调整增加按病种、人头、床日、疾病诊断相关分组(DRG)等付费方式的总额管理指标。

八、《办法》在考核监管方面,有哪些规定?

答:《办法》规定,相关各方要围绕医保付费总额管理工作加强管理执行。其中,定点医药机构要制定总额管理指标使用计划并严格执行,做好药品供应保障,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长;医保经办机构应将总额管理纳入医保服务协议管理,明确总额管理的考核方法和考核项目,按月监测定点医药机构实际执行情况,发现异常及时报告医疗保障行政部门,由医疗保障行政部门组织对定点医药机构加强日常管理考核。同时,医保经办机构还将组织开展患者满意度调查工作,并将调查结果作为协议考核内容;及时汇总各定点医药机构的违法违规情况,相应核减其总额管理指标;建立定点医药机构效率和费用信息公开机制,引入社会监督机制。

九、《办法》在医疗费用年终清算方面,有哪些规定?

答:《办法》规定,根据年度总额管理目标和各付费方式实际支出情况,结合定点医药机构总额管理指标执行和考核监管等情况,按照先调整、后清算的办法,确定全市按项目付费年终清算方案。

(一)结余留用。定点医疗机构总额管理指标出现结余的,经考核合格后,结余部分由定点医药机构全部留用。考核内容主要是服务数量、参保人员个人负担比例、药品专项管理指标执行情况以及是否存在严重违规行为等。

(二)超支分担。对于定点医药机构因医疗费用水平上涨等原因产生的超支部分,医保基金分担比例不超过30%;对于因服务量、药品供应合理增加等原因产生的超支部分,医保基金可按照较高比例分担,具体比例根据年度医保基金支出预算执行情况确定。此外,对于定点医药机构因急难危重患者抢救等原因,高额住院医疗费用病例明显增加导致的超支部分,年终清算时予以妥善处理;定点医药机构因违规行为导致的超支部分,由定点医药机构自行承担,医保基金不支付。

、《办法》在支持定点医药机构做好药品供应保障方面有哪些支持措施?

答:《办法》明确支持定点医药机构做好药品供应保障工作,主要体现在四个方面。

(一)设立药品费专项管理指标。在各定点医药机构的医保总额管理指标中,明确药品费(不含中药饮片)专项管理指标,由定点医药机构按照专款专用原则,做好药品供应保障工作。

(二)明确药品超支调整办法。在中期调整环节,可根据患者用药流向变化等情况,调整增加定点医药机构总额管理指标。

(三)明确药品超支分担办法。在年终清算环节,对定点医药机构因增加药品供应产生的超支,由医保按较高比例分担。

(四)支持药店提供处方外配服务。定点零售药店为参保人员提供处方外配服务的,所发生药品费用纳入开具处方定点医疗机构的总额管理指标核算范围。同时,定点零售药店被评定为医保星级药店的,按我市有关规定适度调整增加其总额管理指标。

十一、《办法》在支持医改分级诊疗方面有哪些支持措施?

答:为支持和适应分级诊疗所造成的就医流动性,《办法》明确提出,在总额管理指标分配和调整过程中,要适度向家庭医生签约的基层医疗卫生机构倾斜;试行对医疗联合体实行总额管理,对医疗联合体内各定点医药机构实行医保基金打包支付或相互调剂,具体办法由市卫生健康委会同市医保局另行制定。

、《办法》实施后,定点医药机构如何参与医保总额管理工作?

答:《办法》明确要建立专家论证制度,健全医保经办机构与定点医药机构间公开平等的谈判协商机制,定点医药机构可通过参与专家论证和与医保经办机构沟通协商,参与医保付费总额管理工作。其中,医保经办机构在总额管理方案制定过程中,应当与各级各类定点医药机构代表进行集体沟通协商,并向定点医药机构公开年度医保基金收支预算。

十三、《办法》从什么时间开始施行

答:《办法》自印发之日起施行,有效期两年。

 

 

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