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长期护理保险失能评定管理办法政策问答
发布时间:2021-01-27

一、为什么要出台《长期护理保险失能评定管理办法》?

答:依据《天津市人民政府办公厅关于印发天津市长期护理保险制度试点实施方案的通知》(津政办规〔202024,以下简称《方案》)规定,参保人员只有通过失能评定达到重度失能标准的,才可享受本市长期护理保险相关待遇。本办法适用于本市长期护理保险参保人员的失能状态和等级的评定工作,本着评定标准和护理需求相适应,评定机构和人员管理相并重,合理设置评定流程,强化评定管理和监督。

二、失能评定的流程是什么?

答:失能评定按照参保人申请、委托经办机构审核、失能评定机构信息采集、结论生成、社会公示、结论送达等程序进行。信息采集全过程采用影像记录,确保科学、规范、公平、公正。

三、哪些单位可以申请成为失能评定机构?

答:业务范围涉及养老服务评估的企事业单位、社会组织,以及能够提供老年护理服务的其他医疗机构,符合以下条件的,可自愿申请成为失能评定机构:

(一)遵守国家和本市长期护理保险管理和基金使用方面规定,近一年内未因违反长期护理保险有关规定受到行政处罚;

(二)在本市依法注册登记,并正式运营满3个月;

(三)未同时作为长期护理保险定点护理机构;

(四)具备专业化评定队伍;

(五)配备符合长期护理保险服务管理要求的软、硬件设备,能够按要求接入本市长期护理保险信息系统;

(六)按规定应当具备的其他条件。

四、哪些人员可以纳入失能评定人员管理?

答:符合以下条件的,可纳入失能评定人员管理:

(一)与失能评定机构签订劳动(劳务)合同;

(二)具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上专业技术职称;

(三)具有较强的沟通能力,能胜任现场评定工作;

(四)通过医疗保障部门组织的规范化业务培训;

(五)其他失能评定相关要求。

五、参保人到哪里申请进行长期护理保险失能评定?

答:长期护理保险的失能评定申请实行全市通办,您可以通过本市定点护理机构提出申请。定点护理机构将对您的失能状态进行初步筛查。如定点护理机构建议您进行失能评定,将统一向委托经办机构提交申请。

六、申请时本人需要提供哪些材料?是否可以代办?

答:申请长期护理保险失能评定时,您需要携带并提交以下材料:1、本人医保电子凭证或社保卡;2、失能评定申请表;3、在医疗机构、康复机构规范诊疗的病历、诊断证明和相关检查报告等材料;4、与失能评定工作相关的其他材料。

同时,您也可以请委托人代为办理申请手续,委托人除了提供上述要求的材料外,还应提供委托人有效身份证件,并在申请表中委托人信息一栏中填写详实信息。

七、申请时有什么注意事项?

答:办理申请时,需要您填写书面申请书,并特别注意以下事项:

(1)确保您的姓名、身份证号码、地址和联系方式等填写无误;

(2)选择您所需要的护理服务方式和相应的服务机构。

八、如何得知我是否符合申请条件?

答:委托经办机构接到定点护理机构申请后,会在5个工作日内对申请材料完整性,参保人员参保状态、诊疗情况进行审核。对符合申请条件的,会告知定点护理机构,并向失能评定机构派单;不符合申请条件的,会告知定点护理机构并说明理由。申请结果统一由定点护理机构告知您。

九、办理申请手续后多次时间为我开展失能评定?

答:失能评定机构接到系统派单后,会在15个工作日内为您安排上门评定。

十、评定过程具体是如何进行的?

答:办理申请手续后,失能评定机构会根据您预留的联系方式与您联系,安排由2名(及以上)评估人员组成的评估小组上门为您进行走访调查和信息采集,并全过程影像记录。评定结果不在现场出具。

十一、由谁上门评定?我该如何配合评定?

答:上门进行现场评估调查的评估小组均由经过培训合格的评定人员组成,其中1人具有医疗相关资质的失能评定人员、1名辅助工作人员。评估时,请您如实回答评定人员提出的问题,并配合评定人员完成信息采集。

十二、评定时,家属需要在场吗?

答:为了安全起见,采集评定信息时,要求至少1名参保人员的近亲属、监护人或委托人在场,并配合评定人员顺利完成相关信息采集。

十三、评估过程涉及我的个人隐私,是保密的吗?

答:评估过程涉及的信息均为个人隐私,受法律保护。评估机构和个人不得泄露或者违法查询、使用您的信息。

十四、多久才能知道评定结果?如超过规定时间还没有收到结果,该怎么办?

答:现场信息采集后,评定机构还需完成录入评估调查记录、系统出具结论、出具评估报告等评估工作,并由委托经办机构进行5个工作日的社会公示后,将失能评定结论上传长期护理保险信息系统。定点护理机构应在5个工作日内,登录长期护理保险信息系统下载失能评定结论(下载失能评定结论视同为结论送达),并及时告知参保人员评定结果。告知评定结果,最长不超过20个工作日。

如超过规定时间仍没有收到结果,您可以联系评定机构查询或向定点护理机构及时反映。

十五、对评定结果有异议,该怎么办?

答:如您对初次评定结论有异议,可在结论送达之日起15个工作日内,提出异议复评申请。

十六、异议复评应当到哪里申请?具体流程是什么?

答:您应当通过定点护理机构向委托经办机构提出异议复评申请。

开展异议复评的机构是由区医疗保障行政部门会同区卫生健康、民政行政部门指定辖区内二级(含)以上基本医疗保障定点医疗机构作为辖区内异议复评机构。会在30个工作日内完成异议复评,具体流程参照初次评定执行。由定点护理机构将异议复评结果告知您。

十七、对异议复评结果仍有异议,该怎么办?

答:异议复评结论为最终结论,不再接受异议申请。可在异议复评生效结论作出之日起6个月后重新申请评定。

十八、什么是状态复评?

答:有关部门、机构在协议管理、监督检查过程中,发现参保人员失能状态发生变化的,或参保人员被实名举报的,会将情况统一由委托经办机构转失能评定机构进行状态复评,重新评定参保人员失能状况。

十九、状态复评的流程具体是怎样的?

答:具体流程参照初次评定执行。初次评定机构及其人员应回避。

二十、评定结论是否终身有效?

答:评定结论不是终身有效的。由于失能状况会随着身体、疾病的状况发生改变,因此根据规定,评估结论的有效期不超过2年。

二十一、评定有效期快满了,该怎么办?

答:如您的评定有效期将满,按规定需重新申请失能评定。

二十二、如果评估有效期满未申请重新评估会怎么样?

答:如您在评定有效满前未申请重新评定,有效期满后,您的长期护理保险待遇将随即终止。

二十三、我感觉我的生活自理能力变好(差)了,能要求重新评估吗?

答:未享受长期护理保险待遇的参保人员,因身体状况和生活自理能力发生明显变化等,可以在生效评定结论作出之日起6个月后重新申请评定。重新评定的流程参照初次评定的流程。

二十四、评定的收费标准是多少?是否需要个人承担?

答:失能评定费收费标准为200元/人次,所需费用不需要参保患者承担,试点阶段暂时从长期护理保险基金中列支。

二十五、委托经办机构如何日常监督失能评定工作?

答:委托经办机构应当建立运行分析、日常巡查、投诉举报、满意度调查等制度,按不低于10%比例对承办区内享受长期护理保险待遇人员失能情况进行抽查。

政策原文: 市医保局 市民政局 市卫生健康委关于印发《天津市长期护理保险失能评定管理办法(试行)》的通知(津医保规字〔2021〕2号)

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