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天津市医疗机构医疗保障定点管理办法政策解读
发布时间:2021-07-14

一、可以申请我市医保定点的医疗机构有哪些?

答:本市依法登记注册,取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构,以及经军队主管部门批准具有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点,具体包括:

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、医务室、村卫生室(所);

(四)独立设置的急救中心;

(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

(六)养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议,其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用,由经办机构按规定与其所依托的实体医疗机构进行结算。

二、医疗机构申请医保定点应具备哪些基本条件?

答:申请医保定点的医疗机构应具备以下基本条件:

(一)正式运营至少3个月;

(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

(三)主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;

(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送就诊人员相关信息,为参保人员(含异地就医参保人员)提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;

(六)能够接入市医药采购中心医药采购应用平台的信息系统;

(七)能够按规定安装视频监控、生物识别、药品追溯系统等监管设施设备;

(八)村卫生室(所)应符合本市村卫生室标准化建设条件,且与卫生院(乡镇医院,社区卫生服务中心)实行“五统一”管理(统一人员管理、统一业务管理、统一财务收支管理、统一药品及医疗器械购销管理,统一绩效考核和薪酬分配管理);

(九)按规定应当具备的其他条件。

三、医疗机构提出医保定点申请,应当提供哪些材料?

答:医疗机构向医保分中心提出医保定点申请,应当提供以下材料:

(一)定点医疗机构申请表;

(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

(三)营业执照(或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书)复印件,解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或中国人民解放军出具的相关批准资料等主体资质复印件;

(四)法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

(五)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

(六)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

(七)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

(八)按相关规定需提供的其他材料。

四、医疗机构申请医保定点办理程序是什么?

答:(一)医疗机构向医保分中心提出定点申请,医保分中心应即时受理。对申请材料内容不全的,医保分中心自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

(二)医保分中心应组织评估小组或委托第三方机构,以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起,评估时间不超过3个月,医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括:

1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;

2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;

3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;

4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度,卫生健康部门医疗机构评审的结果;

5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

6.核查医疗机构是否存在本办法第十二条规定的不予受理情形;

7.核查医疗机构的信用报告;

8.核查医疗机构按相关规定应提供的其它材料。

评估结果分为合格和不合格。医保分中心应将评估结果报区医疗保障局备案。对于评估合格的,纳入拟签订协议医疗机构名单,并向社会公示。对于评估不合格的,应告知其理由,提出整改建议。自结果告知送达之日起,整改3个月后可再次组织评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。

(三)评估合格医疗机构,按要求完成医药采购应用平台信息系统、监督检查设施设备的安装调试后,医保分中心与医疗机构协商谈判,达成一致的,双方自愿签订医保协议。医保分中心应按月将签订协议名单向区医疗保障局和市医保中心备案,市医保中心按月汇总各区签订协议名单向市医疗保障局备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

(四)市医保中心应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息,包括名称、地址等,供参保人员选择。

五、医疗机构有哪些情形,不予受理医保定点申请?

答:医疗机构有下列情形之一的,不予受理定点申请:

(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

(三)未依法履行行政处罚责任的;

(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;

(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;

(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。

六、定点医疗机构为参保人员提供诊疗服务有哪些要求?

答:定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员有效身份凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。不得把医保支付范围内的费用和医保拒付的费用转由参保人员承担。

七、定点医疗机构对纳入采购范围的药品和医用耗材是否通过天津市医药采购应用平台上采购?

答:定点医疗机构应按有关规定,对纳入采购范围的药品和医用耗材在天津市医药采购应用平台上采购,做到应采尽采。优先使用集中采购中选的药品和医用耗材。真实记录药品和医用耗材“进、销、存”等情况。

八、经办机构发现定点医疗机构存在违反医保协议约定情形的,可按哪些方式进行处理?

答:经办机构发现定点医疗机构存在违反医保协议约定情形的,可按协议约定单独或联合采取以下处理方式:

(一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;

(二)暂停或不予拨付费用;

(三)不予支付或追回已支付的医保费用;

(四)要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金;

(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;

(六)中止或解除医保协议。

九、定点医疗机构哪些信息发生变更时,应提出变更申请?

答:定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时,应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保分中心提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

十、定点医疗机构有哪些情形,经办机构应中止医保协议?

答:定点医疗机构有下列情形之一的,经办机构应中止医保协议:

(一)根据日常检查和绩效考核,发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;

(二)未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据、视频监控影像资料或提供数据、视频监控影像资料不真实的;

(三)根据医保协议约定应当中止医保协议的;

(四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

十一、定点医疗机构有哪些情形,经办机构应解除医保协议?

答:医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除,协议关系不再存续,协议解除后产生的医药费用,医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的,经办机构应解除医保协议,并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单:

(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

(二)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为,情节严重的;

(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;

(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等,情节恶劣的;

(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;

(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;

(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中,发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;

(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定,或有违法失信行为的;

(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;

(十三)根据医保协议约定应当解除医保协议的;

(十四)法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

政策原文: 关于印发《天津市医疗机构医疗保障定点管理办法》的通知

网站主办单位:天津市医疗保障局
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办公时间:上午08:30至12: 00; 下午13:30至18:00(法定节假日除外)
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