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《天津市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法(试行)》 政策问答
发布时间:2021-08-12

一、为什么出台《天津市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法(试行)》?

答:出台《天津市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法(试行)》,主要是为了贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205号)关于完善医保基金总额预算办法的改革要求,按照《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔202045号)等文件精神,结合本市实际,全面推行区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式,发挥医保基金战略性购买作用和市场在资源配置中的决定性作用,建立区域医疗费用总额增长与医保基金收入增长相适应的调控机制,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,更好地平衡医疗事业发展需要和各方承受能力,更好地适应患者就医流动和医药价格变动,更好地保障参保人员权益。

二、推行区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式后,参保人员的医保待遇是否会受到影响?

答:推行区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式,是对医保经办机构与定点医药机构间医保基金支付方式的改革,改革前后,参保人员各项医保待遇不受任何影响。对此,《办法》明确提出,定点医药机构为参保人员提供诊疗用药服务后,应由个人负担的医药费用,继续按照我市现行价格收费政策和医保支付范围、医保支付标准、医保待遇标准计算。

三、什么是区域点数法总额预算管理?

答:《办法》所称区域点数法总额预算管理是指,将病种(病组)、床日、项目等各种付费单元以点数形式体现相对比价关系,以各定点医疗机构所提供服务的总点数作为分配权重,将统筹区域内医保基金和参保人员向全市定点医疗机构购买服务的年度总额预算,按照分类管理原则分配至各定点医疗机构的管理方式。

四、区域点数法总额预算管理与以往实施的医保付费总额管理相比,主要区别是什么?

答:区域点数法总额预算管理和以往实施的医保付费总额管理,其总体管理目标是一致的,都是结合医保基金收支预算管理,建立统筹区域内医疗费用总额增长与医保基金收入增长相适应的调控机制。两者的区别主要在三个方面:

(一)总额预算管理的对象不同。以往的医保付费总额管理,是通过对单家定点医药机构实行总额预算管理,实现对全市医保基金支出总额的控制;区域点数法总额预算管理,是从宏观角度对全市定点医疗机构的医疗费用总额进行预算管理,不再从微观层面控制单家定点医疗机构的医疗费用总额。

(二)总额预算分配的方法不同。以往的医保付费总额管理,主要是以既往年度的患者就医分布和既往年度的医药服务价格作为权重,于年初将全市医保总额预算分配至各定点医药机构,年度中间或年终清算时再根据当年实际运行情况,对年初分配的预算额度进行适当调整;区域点数法总额预算,则是以当年的患者就医流向和当年医药服务价格的相对比价关系作为权重,按月将全市医保总额预算分配至各定点医疗机构,年终只需对每个月结算点值不一致的情形进行清算平衡,无需再对每家医疗机构的具体情况进行调整。

(三)分配总额预算的主体不同。以往的医保付费总额管理,是由各级医疗保障部门在与各级各类定点医药机构沟通协商的基础上,制定年度医保付费总额管理方案,并具体负责对每家定点医药机构的预算分配、预算调整等工作;区域点数法总额预算,主要是充分发挥市场在资源配置中的决定性作用,建立钱随人走的总额分配机制和量价挂钩的医保购买机制,各级医疗保障部门不再具体负责对每家定点医疗机构的预算分配、预算调整等工作,而是重点负责对定点医药机构医保基金使用情况进行监管考核等工作。

五、区域点数法总额预算管理与以往实施的医保付费总额管理相比,主要优势是什么?

答:与以往实施的医保付费总额管理相比,区域点数法总额预算管理能够更好地适应患者就医用药流向变化,更好地适应医药服务价格调整变动,更好地适应付费方式改革的渐进性,有助于增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性。

(一)适应患者就医用药流动性。区域点数法总额预算管理,根据当年的患者就医分布向各定点医疗机构分配区域总额预算,能够及时适应深化医疗保障制度改革、深化医药卫生体制综合改革以及供方服务能力变化、需方医疗需求变化、医药分开服务所带来的患者就医用药流向变化,使预算分配更加贴近定点医疗机构实际运行情况。

(二)适应医药服务价格变动性。区域点数法总额预算管理,根据当年医药服务价格的相对比价关系向各定点医疗机构分配区域总额预算,能够及时适应医疗服务价格改革、药品医用耗材集中带量采购改革所带来的医药服务价格的调整和变动,更好地平衡医疗事业发展需要和各方承受能力,有助于持续优化医疗服务价格结构,体现医务人员技术劳务价值。

(三)适应付费方式改革渐进性。我市正在加快推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费、按病种分值付费(DIP)、慢性精神疾病等长期住院按床日付费、门诊慢特病种按人头付费以及糖尿病门特按人头总额付费、紧密型医联体按人头总额付费等多元复合式医保支付方式改革,各种付费方式所覆盖的医疗机构范围、医疗服务范围、参保人群范围都将经历逐步扩大的过程。区域点数法总额预算管理,可以根据各种付费方式的月度最新进展情况,将区域总额预算按照相应的付费单元和付费标准,按月分配至参加改革的定点医疗机构,从而更好地适应各种付费方式改革的渐进性,并保留各种付费方式对定点医疗机构的激励约束机制。

六、如何确定区域总额预算?

答:《办法》所称的区域总额预算是指,医保基金和参保人员向统筹区域内定点医疗机构购买服务的年度总额预算,也可简称为全市购买总额。由医保经办机构以往年医保基金和参保人员向全市定点医疗机构购买服务所支付的医疗费用总额为基础,综合考虑医保基金收支预算增幅、参保人数增长预期及医疗保健消费价格指数增长等因素后提出,经与定点医疗机构沟通协商,并报市医保局会同市卫生健康委、市财政局研究后确定。《办法》同时提出,全市购买总额可根据医疗保障制度改革、医药卫生体制改革、影响范围较大的突发事件等因素,按规定程序进行必要调整。

七、区域总额预算如何实施分类管理?

答:《办法》沿用我市以往实施医保付费总额管理的做法,将全市购买总额按照支付类别、机构类别和费用类别进一步细分。首先,将全市购买总额按照支付类别划分为住院购买总额和门诊购买总额;其次,将门诊购买总额再按照三级医疗机构、二级医疗机构、中医医疗机构、家庭医生签约基层医疗机构以及其他基层医疗机构五个类别划分;第三,将各机构类别的门诊购买总额,再进一步按照药品和医疗服务两个类别划分。

其中,将癌症放、化疗和镇痛治疗门特与住院的购买总额合并打通,主要是为了支持定点医疗机构将癌症放、化疗治疗从住院调整至门诊开展;将门诊药品购买总额单列,主要是沿用我市以往实施医保付费总额管理的做法,继续支持定点医疗机构做好药品供应保障,同时也是适应医药分开服务、探索医药分开支付的需要。

《办法》还提出,医保经办机构在与定点医疗机构沟通协商的基础上,可根据实际情况对上述支付类别、机构类别、费用类别的划分标准进行适当调整。

八、多元复合式医保支付方式都包括哪些内容?

答:为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205号)关于推进医保支付方式改革的要求,《办法》明确要根据不同医疗服务特点,推行按病种定额付费、按人头总额付费和按项目付费相结合的多元复合式医保支付方式,逐步降低传统的按项目付费占比。

(一)按病种定额付费。是以激励定点医疗机构规范诊疗行为、控制医疗成本为目标,按照疾病治疗过程相似、医疗资源消耗相近原则划分付费单元,并对每个单元制定付费标准的付费方式。包括按疾病诊断相关分组(DRG)付费、按病种分值付费(DIP)、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,以及腹膜透析、丙型肝炎等门诊慢特病种按人头付费。

(二)按人头总额付费。是以激励定点医疗机构开展健康管理和规范诊疗行为、控制医疗成本为目标,根据定点医疗机构或紧密型医联体签约管理的参保人员及病种(或支付类别)范围,按照其往年医疗费用数据核定按人头付费总额的付费方式。包括对糖尿病门特等患者个体医疗资源消耗差异较大的门诊慢特病种按人头总额付费,结合家庭医生签约服务对紧密型医联体实行全部或部分支付类别的按人头总额付费等。

九、对于多元复合式医保支付方式,我市有哪些管理要求?

答:为加强对各种付费方式的精细化管理,我市根据不同付费方式的特点分别制定具体管理办法。其中,《办法》对标《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔202045号)要求,一并明确了按病种分值付费的有关管理规定,包括划分付费单元、确定付费点数、费用申报结算以及加强监管考核等内容;前期,我市已经印发了《市医保局市卫生健康委市财政局关于印发天津市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组付费管理办法(试行)的通知》(津医保局发〔202059号)、《市医保局市卫生健康委关于开展精神病住院医疗费用按床日付费有关工作的通知》(津医保局发〔202094号)和《市医保局关于推进腹膜透析和丙型肝炎门诊医疗费用按人头付费工作的通知》(津医保局发〔202134号)等文件,分别明确了对按疾病诊断相关分组付费、慢性精神疾病住院按床日付费以及腹膜透析、丙型肝炎等门诊慢特病种按人头付费的有关管理规定;下一步,我市还将加快制定对糖尿病门特按人头总额付费和紧密型医联体按人头总额付费的管理规定。

十、如何确定各种付费单元的付费点数?

答:《办法》提出,实行按项目付费的医药服务项目和按病种定额付费的病种(病组)、床日、人头等付费单元,分别以医药服务项目价格或按病种定额付费标准为基础,转化为一定点数以体现其相对比价关系,并以此作为区域总额预算分配的权重。其中,门诊按项目付费的医药服务项目价格和按病种定额付费标准,按照11比价关系转化为点数(我市另有规定的除外);住院按项目付费的医药服务项目价格和按病种定额付费标准,比照DRG病组的付费点数测算方法,统一转化为与DRG付费可比的付费点数。

此外,《办法》还提出,按人头总额付费不适于按照疾病治疗过程划分付费单元,定点医药机构提供诊疗用药服务后,要按照项目付费或病种付费方式申报付费点数。

十一、为什么要建立门诊医疗服务付费点数的调节机制?

答:《办法》提出,实施区域点数法总额预算,要探索按照量价挂钩原则建立门诊医疗服务付费点数的调节机制,主要是为了建立区域总额预算控制与单家机构总额预算控制相结合的管理制度,避免单家医疗机构的无序增长和恶意竞争,对正常运行的其他医疗机构的付费点值造成不良影响。具体将结合实际运行情况,由医保经办机构组织同机构类别定点医疗机构经集体协商形成多数意见后确定。

《办法》提出,建立门诊医疗服务付费点数的调节机制,首先,要确定调节指标阈值。主要以同机构类别定点医疗机构医师日均接诊人次、次均门诊医疗服务付费点数等指标的往年实际运行数据为基础,经集体协商确定量价挂钩调节指标阈值。定点医疗机构专科特色优势明显、可比医疗机构数量较少的,也可按该定点医疗机构往年实际运行数据,确定其调节指标阈值。其次,要确定调节系数。定点医疗机构当年实际运行情况超出其调节指标阈值的,超出部分所对应的门诊医疗服务付费点数,医保经办机构可按照与定点医疗机构在医保服务协议中约定的比例系数下调后,核定该定点医疗机构的有效付费点数。调节比例系数的确定,可根据超出幅度分档设定,具体也由同机构类别定点医疗机构集体协商确定。

与此相类的是,《市医保局市卫生健康委市财政局关于印发天津市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组付费管理办法(试行)的通知》(津医保局发〔202059号)在将点数法与DRG付费相结合的同时,也通过对病例数量相对较多的DRG组实行组内权重总量控制的做法,建立了局部总额控制与区域总额控制相结合的管理机制。因此,《办法》不再另行明确建立对住院医疗服务付费点数的调节机制。

十二、实施区域点数法总额预算管理,如何支持定点医疗机构做好药品供应保障工作?如何探索医疗服务与药品分开支付?

答:考虑到我市公立医疗机构已普遍实行药品零差率销售的实际情况,为支持定点医疗机构做好药品供应保障工作,确保其在规范合理用药后能够及时得到成本补偿,《办法》提出了探索门诊医疗服务与药品分开支付的实施路径。

首先,沿用我市以往实施医保付费总额管理的做法,将各机构类别的门诊购买总额划分为药品购买总额和医疗服务购买总额,并明确药品购买总额用于购买西药和中成药,医疗服务购买总额用于购买西药和中成药以外的其他医药服务。

第二,在加强对定点医疗机构用药行为监管审核的基础上,对定点医疗机构申报的有效西药和中成药点数实行固定点值法付费,即每个点结算点值为1元;对定点医疗机构申报的门诊医疗服务点数实行浮动点值付费,根据各机构类别门诊医疗服务购买总额与该机构类别门诊医疗服务总点数的比值,计算每个点结算点值。

第三,建立门诊药品购买总额和医疗服务购买总额的调剂机制。为适应分级诊疗改革所带来的参保人员就医用药流动性,各机构类别的年度门诊药品购买总额,年终在全市各机构类别之间进行统筹调剂使用,并按照分级诊疗改革路径,优先调剂至家庭医生签约基层医疗机构;全市统筹调剂后,某机构类别年度门诊药品购买总额仍超支的,超支部分从该机构类别年度门诊医疗服务购买总额中调剂使用。

同时,《办法》还提出,某机构类别年度门诊药品购买总额出现结余的,结余部分当年暂不调剂至门诊医疗服务购买总额。随着国家和我市组织药品集中带量采购改革的深入开展,医保经办机构将根据上一年度全市及各机构类别的门诊医疗服务和药品购买总额实际执行情况,合理确定下一年度门诊各细分购买总额,保障各机构类别门诊医疗服务购买总额逐年稳定增长。

十三、实施区域点数法总额预算管理,如何适应医药分开服务所带来的参保人员用药的流动性?

答:为适应医药分开服务所带来的参保人员用药流动性,依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障令第1号)关于由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱的规定,《办法》继续沿用我市以往实施医保付费总额管理的做法,将医联体内或定点医药机构间处方流转发生的药品费用,追溯至开具处方的定点医疗机构纳入区域总额预算管理范围,确保定点医药机构凭流转处方向参保人员提供规范合理的西药和中成药调剂服务后,也能够及时得到成本补偿。

一方面,在年初各类别细分购买总额核定时,将既往年度涉及处方流转所发生的药品费用,追溯至开具处方的定点医疗机构纳入相应类别细分购买总额核定范围。另一方面,在各类别细分购买总额分配过程中,依据定点医药机构申报的涉及处方流转的付费点数,将相应类别的细分购买总额先分配至开具处方的定点医疗机构,再按规定及时调配至提供药品调剂服务的定点医药机构并作为其结算额度。

十四、参保人员未经定点医疗机构开具外购处方,自行到定点零售药店购买药品的,医保如何支付?

答:按照我市现行规定,参保人员未经定点医疗机构开具外购处方,自行到定点零售药店购买符合医保支付范围的非处方药品所发生的费用,仍由医保基金按规定予以支付。该部分药品费用的医保付费总额管理工作,在20211231日前,仍将按照《市医保局市卫生健康委市财政局关于印发天津市基本医疗保险付费总额管理办法(试行)的通知》(津医保局发〔201919号)及相关配套文件执行。

根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障令第1号)关于由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱的规定,参保人员未经定点医疗机构开具外购处方,自行到定点零售药店购买药品所发生的费用,医保统筹基金将不再不予支付,具体实施时间按照我市有关规定执行。

同时,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔202114号)关于规范职工基本医疗保险个人账户资金使用范围的要求,个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。对此,我市将在202112月底前制定具体实施办法,实施后,参保人员未经定点医疗机构开具外购处方,自行到定点零售药店购买药品所发生的费用,按规定将由职工基本医疗保险个人账户资金支付。按照《办法》规定,该部分应由职工基本医疗保险个人账户资金支付的药品费用,将由医保经办机构与定点医药机构按月据实结算。

十五、定点医疗机构发生的癌症放、化疗和镇痛治疗门特医疗费用,如何确定结算额度?

答:《办法》将癌症放、化疗和镇痛治疗门特与住院的购买总额合并打通后,在实际执行过程中,各定点医疗机构为参保人员提供癌症放、化疗和镇痛治疗门特医疗服务后,仍按照门诊方式分药品和医疗服务两个类别申报付费点数,并参照其所在机构类别的门诊药品和医疗服务结算点值,从其所在机构类别的住院购买总额中分配结算额度。这样做,一方面,可以适应定点医疗机构将癌症放、化疗治疗从住院调整至门诊所带来的流动性;另一方面,定点医疗机构在门诊提供癌症放、化疗和镇痛治疗后申报的付费点数,其结算点值与其他门诊医疗服务的点值保持一致。

十六、实施区域点数法总额预算管理,如何适应参加按人头总额付费参保人员就医的流动性?

答:为适应参保人员就医的流动性,《办法》提出,参加按人头总额付费的参保人员,按规定到非签约管理机构就医诊疗所发生医疗费用,由医保经办机构与提供服务的非签约管理机构结算,并纳入签约管理机构的人头总额付费额度核算范围,人头总额付费额度的核定办法另行制定。具体来说,参保人员到非签约管理机构就医诊疗的,由非签约管理机构按照项目付费单元或病种定额付费单元申报付费点数,并参照非签约管理机构所在机构类别相应支付类别、费用类别的结算点值,从签约管理机构的人头总额付费额度中分配结算额度;签约管理机构的人头总额付费额度,按规定核减签约参保人员到其他医疗机构看病所花费额度后,剩余的人头总额付费额度,作为其自身的结算额度,以激励其规范诊疗行为、控制医疗成本和开展健康管理的积极性。

十七、实施区域点数法总额预算管理,如何平衡定点医疗机构各月结算点值不一致的问题?

答:实施区域点数法总额预算管理后,医保经办机构将按照月度结算、年度清算的方式向定点医药机构付费。《办法》明确,医保经办机构根据往年各月医疗费用运行规律,将年度各细分购买总额分解至各月,并按规定将月度各细分购买总额分配至各定点医药机构作为其月度结算额度。在此基础上,《办法》进一步提出,医保经办机构将以各定点医药机构月度结算额度的95%为基础,按规定核定其月度医保基金结算额度,并按月向定点医药机构拨付医保基金;预留5%月度结算额度,将在年终清算时向各定点医药机构拨付,届时将对各细分购买总额下月度结算点值不一致的情形进行统筹平衡。

十八、实施区域点数法总额预算管理,如何落实国家和我市组织药品集中带量采购的医保激励机制?

答:为及时落实国家和我市组织药品集中带量采购的医保激励机制,《办法》提出对于国家和我市组织集中采购的中选药品,市医保局可在中选价格基础上,结合集采降价空间和医保激励机制确定中选药品付费点数,供定点医药机构申报中选药品时使用,通过提高中选药品在区域总额预算分配中的权重,为落实结余留用激励机制奠定基础。其中,集采降价空间,根据集采前同一通用名下药品平均采购价格与中选价格的差额确定;医保激励机制,主要是我市规定的集采药品按项目付费结余留用比例

实际执行过程中,定点医疗机构因使用集采中选药品降低成本,按病种定额付费所产生的结余,继续按照现行做法在月度结算、年度清算过程中及时落实结余留用激励机制;按项目付费所产生的结余,待集采考核周期结束后,可根据考核结果及时落实结余留用激励机制,无需再等到医保协议年度结束时拨付。其中,集采考核周期按照我市有关规定执行。

十九、区域点数法总额预算管理所覆盖的医保基金范围有哪些?如何确定各类医保基金各自的支付比例?

答:2018年新一轮党政机构改革后,将推进医疗保障基金支付方式改革,列为各级医疗保障行政部门的主要职责之一。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205号)进一步明确要科学编制医疗保障基金收支预算,加强预算执行监督。为贯彻落实党中央国务院要求,我市推行区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式,要实现对各类医疗保障基金的全覆盖。

对此,《办法》明确提出,对于按照《办法》核定的各定点医药机构的医保基金(不含职工基本医保个人账户资金,下同)应付金额,由各类医保基金按比例支付。各类医保基金具体支付比例,根据该定点医药机构实际发生医药费用中,各类医保基金各自支付金额与总体支付总额的比值确定,并按照不同支付类别分别核算。其中,涉及城乡居民大病保险资金支付部分,由承办城乡居民大病保险的商业保险机构按规定向定点医药机构拨付。

此外,《办法》还明确提出,对于按规定应由职工基本医保个人账户资金支付的个人负担医药费用,由医保经办机构与定点医药机构按月据实结算。

二十、《办法》从什么时间开始施行?

答:《办法》自2021101日起施行,有效期至2024331日。《办法》同时明确,《市医保局市卫生健康委市财政局关于印发天津市基本医疗保险付费总额管理办法(试行)的通知》(津医保局发〔201919号)及相关配套文件,涉及定点医疗机构的内容过渡执行至2021930日,涉及定点零售药店的内容过渡执行至20211231日。

政策原文: 市医保局 市卫生健康委 市财政局关于印发天津市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法(试行)的通知

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