韩洪涛代表：

您提出的“关于建设全市统一的基本医疗保险监控系统，强化基金运行监督力度的建议”的建议，经研究答复如下：

首先非常感谢您对我市医保基金监管工作的关心与支持。您提出的建议与医保基金监管工作高度契合。一直以来，医疗保障部门坚决贯彻落实市委市政府决策部署，按照“打歼灭战”和“严打、严控、堵漏洞、见实效”的要求，不断完善医保监管制度体系、创新监管方式、加大执法力度、强化协议管理，担当尽责，深入打击各类欺诈骗保行为。同时加大宣传力度，强化舆论引导，切实维护医保基金安全，初步形成了全社会齐抓共管的良好局面。主要做了五个方面的工作：

一、完善医保监管制度体系

市医保行政部门始终致力于加强医保监管法制化建设，以《社会保险法》、《行政处罚法》等相关法律和国家有关政策法规为基础，制定了《天津市基本医疗保险规定》政府令,以及《天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法》、《关于做好社会保险欺诈案件受理和查处有关工作的通知》等多个配套文件，为执法监督提供了法律法规和政策依据。此外，我们已经按照国家要求，重新拟定了本市欺诈骗取医疗保障基金举报奖励办法，即将印发执行。

同时，我们正在按照国家有关政策要求和本市机构改革实际情况，重新修订定点医药机构管理办法。统筹市、区两级医保部门监管责任，优化工作流程，加强部门联动，实现综合监管。完善医保服务协议文本，进一步明确经办机构与医药机构之间的权利、义务关系，细化医药机构、医师（药师）违约违规违法行为的处理。

二、完善医保监管体系

市委、市政府对医保监管体系建设非常重视。2012年，在全国率先组建了市医保监督检查所，赋予监督与执法权力。同时，医保经办机构采取协议管理的方式，加强对医药服务机构的诊疗行为进行监管。行政执法与协议管理相结合，依法依规打击各类欺诈骗保行为。此外，与公安、市场监管、卫生健康等部门建立协同联动机制，形成联合执法、联合惩戒的多部门共治共管的合力，保证了医保基金始终处于有效的执法监督体系的监管之下。去年，两位市领导牵头建立打击欺诈骗保工作联系会议制度，医保监管工作再次得到加强。

按照国家机构改革方案，市、区两级已分别成立了医疗保障局。按照今年医保工作思路，要强化区局医保监管工作职能，健全市、区两级顺畅、协同、高效管理体制。目前我们正在以“大讲堂”等形式加强业务培训，提升医保监管执法队伍业务素质建设，打牢监管工作的基础。

三、不断升级智能监控系统

本市已建立“实时监控系统”和“医保智能审核系统”两套系统。实时监控系统以大数据为基础，依托信息化手段，对全市就医诊疗数据，实行“全过程、无盲区”的实时监控，精准筛查锁定各类违法违规行为，织密监管网络；同时根据欺诈骗保行为的变化特点，及时调整细化监控指标；加快推广“互联网+视频监控”和“药品电子监管码”应用，升级监控手段。医保智能审核系统以医学专业知识库为基础，加强统计分析，对全市就医诊疗联网结算数据，实行100%初审，对不合理、不合规医疗费用，自动拒付。下一步，我们将积极与国家医保局智能监控工作要求对标对表，不断调整完善智能监控系统，丰富监管手段，促进智能监控系统提质增效。

四、加大宣传力度，畅通举报渠道

与我市广播电台、电视台、天津日报、工人报、北方网等社会媒体建立紧密联系，精心制作专题节目和专栏文章，广泛宣传医保监督政策；通过天津医保、天津医保监督等微信公众号大力推送医保监管信息和案件处理处罚信息；面向社会广泛公布各级监督举报电话，在全市医药机构重点区域张贴举报电话及奖励措施，形成强大社会舆论，营造“不敢骗、不能骗”的共管共治社会氛围。2019年3月18日，全国“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式在我市举行，国家医保局和市政府领导出席启动仪式并讲话。我们组织制作了打击欺诈骗保宣传动画，各区医保局、医保分中心已开始组织加强医保监管的宣传工作。

五、专项治理行动，实行精准打击

按照国家要求和本市打击欺诈骗保工作安排，我们拟定了本市打击欺诈骗保专项行动工作方案。市、区两级医保行政部门与公安、市场、卫健等部门联合，分别组建打击欺诈骗保工作领导小组，成立专项行动工作组。聚焦典型违约违规违法行为，坚持零容忍、出重拳、狠打击，保持严打的高压态势，坚决维护好医保基金安全。各部门加强合作和信息共享，形成联合执法、联合惩戒的共治共管的合力，保证了医保基金始终处于有效的执法监督体系的监管之下。

下一步，我们还将积极探索引入会计师事务所等第三方力量参与到行动中，深查、严查违规行为。探索建立基金监管信用评价体系和“黑名单”制度，让蓄意骗取医保基金的不法分子，一处违规、处处受限，打造医保监管共建共治共享的治理局面。

非常感谢您对我市医疗保险工作的关注，期望进一步得到您的支持，推动本市医保制度不断健全，再上新台阶。

2019年4月16日