市医保局关于实施《天津市城乡居民

生育保险规定》有关问题的通知

各区医保局，有关单位：

为贯彻落实《天津市城乡居民生育保险规定》（津医保局发〔2019〕10号）（以下简称《规定》），确保相关政策措施落实到位，现就有关问题通知如下：

一、工作职责

根据《规定》第四条“医疗保险经办机构负责全市城乡居民生育保险的具体经办工作”要求，相关工作职责如下：

（一）市医保中心及下设区分中心负责拟定医保经办意见、规程，负责医保基金会计核算、账务处理，负责定点医药机构协议管理及垫付医疗费用审核等经办服务工作；

（二）市医保结算中心负责定点医疗机构联网结算医疗费用审核和医保基金统计分析等工作。

（三）下列服务机构在区医保局、市医保中心统筹指导下，协助做好经办管理工作。

1. 区城乡居民医保服务中心在区医保行政部门领导下，负责本区居民生育保险服务管理工作。

2. 乡镇（街道）综合服务机构受托负责以家庭和行政村为单位参保的城乡居民的生育保险服务和管理工作。

二、服务项目及付费方式

（一）服务项目。《规定》第八条所称生育医疗费是指接生费、手术费、治疗费、住院费、药品费等；计划生育手术费是指参保居民因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通术所发生的医疗费用。

（二）付费方式。生育保险费采取限额、定额和按项目支付相结合的方式付费。

1. 限额付费标准。妊娠不满12周终止妊娠的产前检查费限额160元；满12周不满16周终止妊娠的产前检查费限额280元；满16周不满28周终止妊娠的产前检查费限额540元；满28周以上终止妊娠或分娩的产前检查费限额660元。

自然流产或实施药物流产医疗费限额150元。

定额付费标准。自然分娩、人工干预分娩、剖腹产不伴其它手术、剖腹产伴规定手术（子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术）医疗费统一为2280元；引产医疗费，在一级医院600元、二级医院780、三级医院960元；高危人工流产医疗费360元；人工流产医疗费180元；放置（取出）宫内节育器医疗费120元；更换宫内节育器医疗费200元；女性绝育术医疗费600元；男性绝育术医疗费360元。

按项目付费标准。复通手术医疗费，宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者的医疗费，分娩期出现生育并发症者的医疗费，以及治疗计划生育手术并发症发生的医疗费，按照60%比例报销。

三、结算与管理

（一）因治疗分娩期内合并严重内外科疾病发生的医疗费用，按照城乡居民基本医疗保险的住院报销比例执行。

（二）参保居民在生育住院期间，因特殊情况需要转诊转院分娩的，在转出医院发生与生育相关的医疗费用按照60%比例报销，并与分娩期出现的各种并发症所发生的医疗费用合并计算，最高支付限额按照居民医保制度有关规定执行。

（三）《规定》第十条所称应由个人负担的医疗费用是指：

1. 婴儿发生的各项费用；

2. 超过定额、限额标准之外的及按项目付费个人负担部分的费用；

3. 妊娠期间因保胎实施期待疗法发生的医疗费用；

4. 实施人类辅助生殖技术发生的医疗费用；

5. 在境外（含港、澳、台地区）发生的产前检查费、生育医疗费和计划生育手术费；

6. 本人要求的特需项目所发生的费用。

7. 其他按规定不予支付的费用。

（四）对《规定》第十五条所明确的发生在本市定点医疗机构的住院垫付费用，具备信息上传条件的，由定点医疗机构按照医保保险经办机构要求，定期上传本院住院信息。

（五）以家庭和行政村组织参保的人员发生垫付生育医疗费用后，凭相关材料到乡镇（街道）综合服务机构申报，乡镇（街道）综合服务机构受理后，录入生育保险支付系统，及时上传并将申报材料移交至医保经办机构。

以学校组织参保的人员发生垫付生育医疗费用后，凭相关材料到所属区医保分中心申报，区医保分中心受理后，及时录入生育保险支付系统。

四、其他

（一）参保居民就业并参加职工生育保险期间，发生的费用按职工生育保险待遇支付。其中住院期间参加职工生育保险的，本次住院发生的费用按居民生育保险待遇支付。

    （二）生育保险待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。具体办法参照居民医保相关规定执行。

（三）城乡居民生育保险各项诊疗项目的支付标准按照职工生育保险支付标准的60%支付，其它管理和服务问题参照职工生育保险有关规定执行。

本通知自印发之日起施行，有效期5年。《市人力社保局关于实施＜天津市城乡居民生育保险规定＞若干意见的通知》（津人社局发〔2012〕70号）同时废止。

2019年9月24日

（此件主动公开）