日常生活活动能力

1

大便是否失禁

--每次都能够不失控

--每月失控1次左右

--每周失控1次左右

--每天失控1次左右

--每次都失控等

2

小便是否失禁

--每次都能够不失控

--每月失控1次左右

--每周失控1次左右

--每天失控1次左右

--每次都失控等

3

洗脸/洗手是否需要帮助

--不需要帮助

--在他人语言指导或照看下能够完成

--需要他人动手帮助，但以自身完成为主

--主要靠帮助，自身只是配合等

--完全需要帮助；或更严重的情况

4

梳头/简单化妆是否需要帮助

--不需要帮助

--在他人语言指导或照看下能够完成

--需要他人动手帮助，但以自身完成为主

--主要靠帮助，自身只是配合等

--完全需要帮助；或更严重的情况

5

使用厕所是否需要帮助

--不需要帮助

--在他人语言指导或照看下能够完成

--需要他人动手帮助，但以自身完成为主

--主要靠帮助，自身只是配合等

--完全需要帮助；或更严重的情况

6

食物摄取是否需要帮助

--不需要帮助

--在他人语言指导或照看下能够完成

--使用餐具有些困难，但以自身完成为主

--需要喂食，喂食量超过一半

--完全需要帮助；或更严重的情况

7

从坐立位状态起身至站立位状态是否需要帮助

--不需要帮助

--在他人语言指导或照看下能够完成

--需要他人动手帮助，但以自身完成为主

--主要靠帮助，自身只是配合等

--完全需要帮助；或更严重的情况

8

坐凳椅是否需要帮助

--能够正常完成

--在他人语言指导或照看下能够完成

--依靠或抓住固定物体等时，可以完成

--借助固定物体，且在他人照看下才能完成

--即使依靠或抓住固定物体等时，也不能完成

9

平地步行(移动)5米是否需要帮助

--不需要帮助

--使用拐杖、助步器等自身能够完成

--在他人语言指导或借助轮椅等自身能够完成

--需要他人动手帮助，但以自身完成为主

--主要靠帮助，自身只是配合；或更严重的情况等

10

穿/脱上衣是否需要帮助

--不需要帮助

--在他人语言指导或照看下能够完成

--需要他人动手帮助，但以自身完成为主

--主要靠帮助，自身只是配合等

--完全需要帮助；或更严重的情况

11

穿/脱裤子是否需要帮助

--不需要帮助

--在他人语言指导或照看下能够完成

--需要他人动手帮助，但以自身完成为主

--主要靠帮助，自身只是配合等

--完全需要帮助；或更严重的情况

12

上下楼是否需要帮助

--不需要帮助

--在他人语言指导或照看下能够完成

--需要他人动手帮助，但以自身完成为主

--主要靠帮助，自身只是配合等

--完全需要帮助；或更严重的情况

13

身体洗浴是否需要帮助（不限于7天）

--不需要帮助

--在他人语言指导或照看下能够完成

--需要他人动手帮助，但以自身完成为主

--主要靠帮助，自身只是配合等

--完全需要帮助；或更严重的情况

工具性日常生活活动能力

14

外出3公里是否需要帮助

--能够自己步行、骑车、开车外出

--能够自己搭乘公共交通外出

--只能够搭乘出租车等交通工具外出

--搭乘交通工具需要有人陪同

--外出完全需要帮助

15

金钱管理方面是否需要帮助

--金钱的管理、支配、使用，独立完成

--因担心算错等，每月管理约1000元

--因担心算错等，每月管理约300元

--接触金钱机会少，主要由家属等代管

--完全不接触金钱等

认知能力

16

时间定向

现在是哪一年？几月？几号？星期几？什么季节？

17

空间定向

现在在哪里？省？市？医院/街道？科室/小区？第几层楼？

18

瞬间记忆

评估人员说出3样东西：[皮球] [国旗]   [树木]，一秒说一项。

请评估对象记住这3样东西。过30秒钟，请评估对象重复一遍

19

短期记忆

评估人员说出3样东西：[皮球] [国旗]   [树木]，一秒说一项。

请评估对象记住这3样东西。过3分钟，请评估对象重复一遍