天津政务网 2019年12月3日星期二

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名    称 :
市医保局 市民政局 市卫生健康委关于印发《天津市长期护理保险失能评定管理办法》的通知
索   引  号 :
11120000MB17646358/2022-00030
发 布 机 构 :
天津市医疗保障局
发 文 字 号 :
津医保规〔2022〕1号
主    题 :
医疗保障\医保待遇保障
成 文 日 期 :
发 文 日 期 :

各区医保局、民政局、卫生健康委,各有关单位:

现将《天津市长期护理保险失能评定管理办法》印发给你们。请遵照执行。

市医保局         市民政局         市卫生健康委

                                2022年8月31日

(此件主动公开)



天津市长期护理保险失能评定管理办法

第一章 总 则

第一条 为规范本市长期护理保险失能评定管理,确保失能评定结果客观科学,根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)、《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准(试行)>的通知》(医保办发〔2021〕37号)和我市长期护理保险相关文件要求,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于本市长期护理保险参保人员的失能等级评定工作。失能评定结论作为参保人员享受长期护理保险待遇的依据。

第三条 本办法评定对象是指经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上的长期护理保险参保人员。

第四条 失能评定工作遵循科学、规范、公平、公正的原则,坚持评定标准和护理需求相适应,评定机构和人员管理相并重,合理设置评定流程,强化评定管理和监督。

第五条 市、区两级医疗保障行政部门负责本行政区域的失能评定工作的统筹管理。

民政、卫生健康行政部门在各自职责范围内负责失能评定机构的行业管理工作。

市医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)负责提供失能评定的经办服务,可将失能评定受理、审核、协议履行、管理考核等部分业务委托商业保险机构(以下简称“委托经办机构”)经办管理。

第六条 探索与民政等部门逐步形成全市统一的失能评定标准、评定机构和收费标准。本市民政部门老年人护理补贴发放对象资格认定,以及养老机构老年人入住评估可参考使用,或探索采信医保部门评定结果,具体办法另行制定。

第二章 评定机构及人员

第七条 业务范围涉及养老服务评估的企事业单位、社会组织,以及能够提供老年护理服务的其他医疗机构,符合以下条件的,可申请成为失能评定机构:

(一)遵守国家和本市长期护理保险管理和基金使用方面规定,近一年内未因违反长期护理保险有关规定受到行政处罚;

(二)在本市依法注册登记,并正式运营满6个月;

(三)未同时作为长期护理保险定点护理机构;

(四)具备专业化评定队伍;

(五)配备符合长期护理保险服务管理要求的软、硬件设备,能够按要求接入本市长期护理保险信息系统;

(六)按规定应当具备的其他条件。

第八条 符合以下条件的人员纳入失能评定人员管理:

(一)与失能评定机构签订劳动(劳务)合同;

(二)具有良好的职业道德和职业操守,在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法;

(三)具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上专业技术职称;

(四)具有较强的沟通能力,能胜任现场评定工作;

(五)通过委托经办机构组织的规范化业务培训;

(六)其他失能评定相关要求。

第九条 医保经办机构通过公开招标的方式确定失能评定机构,并与之签订服务协议。失能评定机构数量根据长期护理保险经办服务片区布局,结合失能人员的分布状况合理确定,确保与失能评定需求相匹配,实现独立性、专业性。

第十条 失能评定机构应将符合条件的失能评定人员信息录入长期护理保险信息系统,实行实名制管理。未纳入信息系统管理的人员不得从事长期护理保险失能评定工作。失能评定机构应对评定人员进行日常培训,评定人员以及其他工作人员应统一着装并佩戴工牌、工号。委托经办机构建立年度培训考核制度,考核合格方可继续作为失能评定人员。

第十一条 失能评定机构应当建立与长期护理保险要求相适应的内部管理制度,配备专门管理人员,并按照全市统一标准,加挂“天津市长期护理保险失能评定第XX中心”牌子,对外悬挂、妥善保管。

第十二条 失能评定机构应建立健全失能评定档案管理制度,妥善保管失能评定纸质、影像等档案材料,按“一人一档”要求归档,定期移交经办机构存档保管,同时做好信息安全管理。失能评定档案的保管期限不可少于10年。

第十三条 失能评定机构及评定人员应当客观、公正进行评定工作。同一失能评定人员不可兼任失能评定专家库人员,且在同一评定案件中,只可承担现场评定、复核两者之一,不可兼任。与评定对象有亲属或利害关系的应当回避。

第三章 评定流程

第十四条 失能评定按照以下流程进行:

(一)评估申请

申请人(评定对象本人或其代理人)向委托经办机构提出失能评定申请,并提交以下材料:

1.长期护理失能等级评定申请表(附件1);

    2.长期护理失能等级自评表(附件2);

3.评定对象在医疗机构、康复机构规范诊疗的病历、诊断证明和相关检查报告等失能状态持续6个月相关材料;

4.评定对象本人医保电子凭证或社保卡,代理人有效身份证件;

5.与失能评定工作相关的其他材料。

(二)受理审核

委托经办机构接到申请后,应在5个工作日内对评定对象申请材料完整性、规范治疗是否满6个月、参保状态、是否属于长护险不予支付情形等进行初步审核,重点对失能状态自评结果进行审核。符合申请条件的,按程序向失能评定机构随机派单;不符合申请条件的,应当告知并说明理由。

(三)现场评估

失能评定机构接到系统派单后,在15个工作日内完成走访调查和现场评估。每次现场评估应至少配备1名失能评定人员、1名辅助工作人员。现场评估时,要求至少1名评定对象的近亲属、监护人或代理人在场。

失能评定人员应通过社区走访、量表评估(附件3)等方式,对评定对象做好失能检查和问询记录,进行问询和检查,不得缺项、漏项,辅助工作人员进行全过程影像记录。

失能评定机构应将采集相关信息于当日上传长期护理保险信息系统,并按要求归档管理。

(四)复核与结论

结合现场评估等情况,失能评定机构组织其他失能评定人员,通过回看视频、查阅病历、联合审查等方式对现场评估情况及有关资料等进行统一复核,经核实无误后,录入长期护理保险系统,并形成评定结论。

(五)公示与送达

对达到重度失能标准的,失能评定机构将公示单(附件4)张贴至评定对象所居住楼宇并抄送社区居委会或村委会,委托经办机构还要通过网络向社会公示5个工作日,均无异议后,由失能评定机构出具失能评定结论书并在5个工作日内送达申请人。

第十五条 申请人对初次评定结论不认同的,可在结论送达之日起15个工作日内,按程序向委托经办机构提出异议复评申请。委托经办机构应在接到申请之日起30个工作日内完成异议复评。

第十六条 各部门、机构在协议管理、监督检查过程中,发现参保人员失能状态发生变化的,或参保人员被实名举报的,统一由委托经办机构组织进行状态复评。

第十七条 医保经办机构组织委托经办机构组建失能评定专家库,各区医保行政部门推荐4名具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上技术职称人员加入失能评定专家库。发生异议复评和状态复评时,委托经办机构随机抽取2名失能评定专家库成员、1名工作人员进行复评,复评流程按照初评流程进行,加盖市医保经办机构公章形成复核结论。区医保行政部门组织做好辖区异议复评和状态复评信访投诉、社会维稳等工作。

第十八条 未达到重度失能标准,因病情变化需再次申请评定的,可在生效评定结论作出之日起6个月后重新申请。

第十九条 有以下情形之一的,不符合失能评定申请条件:

(一)申请当月未缴纳长期护理保险费的;

(二)经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续未满6个月的;

(三)距上次生效评定结论作出之日起,未满6个月的。

第二十条 复评结论为最终结论。评定结论有效期不超过2年,有效期满前,长期护理保险待遇享受人员需重新申请失能评定。

第四章 评定标准

第二十一条 长期护理保险失能评定标准具体如下:

(一)评定指标

一级指标3个,包括日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力。二级指标17个,其中,日常生活活动能力10个,认知能力4个,感知觉与沟通能力3个。(详见附件3)

(二)评定等级划分

综合日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力3个一级指标等级,通过组合法综合确定评定对象失能等级。失能等级分0级(基本正常)、1级(轻度失能)、2级(中度失能)、3级(重度Ⅰ级)、4级(重度Ⅱ级)、5级(重度Ⅲ级)六个级别(详见附件5)。

(三)评定结论

符合失能评定结论中的3级(重度失能Ⅰ级)、4级(重度失能Ⅱ级)、5级(重度失能Ⅲ级)的参保人员纳入享受长期护理保险人员范围。

第二十二条 失能评定费按照实际评定人数和200元/人次标准确定。其中,初次评定和异议复评费用在失能评定申请环节收取,由长期护理保险基金和参保人员分别按70%、30%比例支付;状态复评费用由长期护理保险基金支付。

第五章 监督管理

第二十三条 医保经办机构组织委托经办机构按程序开展对失能评定机构履行服务协议情况的考核,重点将评定时效性、异议复评申请率、复评一致率、举报投诉处理情况、服务标准化等纳入考核内容,考核结果与服务质量保证金等挂钩,向社会公示,并报医保经办机构。

第二十四条 医保经办机构组织建立失能评定质控中心,通过日常考核、定期培训、年度审核等方式对失能评定工作进行质量检控,委托经办机构应当建立运行分析、日常巡查、投诉举报、满意度调查等制度,通过邻里社区走访、视频稽核、随机抽检等方式每季度按不低于10%比例对享受长期护理保险待遇人员失能情况进行抽查。

第二十五条 委托经办机构按月将与失能评定机构结算的失能评定费按90%进行划拨,其余10%作为服务质量保证金,于年终清算考核后结算。

第二十六条 参保人员应当按照要求配合失能评定机构及其评定人员开展失能评定、日常检查等工作。无正当理由拒不配合的,评定对象当次评定终止,不纳入长期护理保险待遇享受人员范围,已享受待遇人员中止待遇享受。 

第二十七条 任何组织和个人有权对失能评定中的违反协议约定、违规违法行为等进行举报投诉。建立委托经办机构、失能评定机构退出机制,对于造成重大损失和不良影响的,依据协议约定给予中止、解除服务协议处理。

第二十八条 医保经办机构、委托经办机构、失能评定机构及其工作人员、参保人员等存在违法违规行为,属于长期护理保险服务协议规定内容的,按照协议约定进行处理;属于法律、法规和规章行政处罚规定范畴的,依法给予行政处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第六章 附 则

第二十九条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

第三十条 本办法自2022年12月28日施行,有效期五年。如遇国家政策调整我市调整完善后施行。《市医保局 市民政局 市卫生健康委关于印发<天津市长期护理保险失能评定管理办法(试行)>的通知》(津医保规字〔2021〕2号)和《市医保局 市民政局 市卫生健康委关于印发<天津市长期护理保险失能评定标准(试行)>的通知》(津医保局发〔2021〕4号)废止。

    附件:1.长期护理失能等级评定申请表

2.长期护理失能等级自评表

3.长期护理失能等级评定表

4.天津市长期护理保险失能人员公示单

5.长期护理综合失能等级划分表


附件1

长期护理失能等级评定申请表

评定对象基本信息

姓名


身份证号


性别


年龄


民族


参保地


人员身份

□在职 □退休

失能原因


失能时间(月)


是否经过康复治疗

□是,治疗月数        

□否

是否首次申请

□是  □否

联系电话


保障方式

□职工基本医疗保险  □城乡居民基本医疗保险  □特困供养  □最低生活保障      □其他:

文化程度

□文盲  □小学  □中学(含中专)  □大学(含大专)及以上  

居住状况

□独居   □与配偶/伴侣居住   □与子女居住   □与父母居住   □与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 □与非亲属关系的人居住  □养老机构   □医院  

居住地址

                                             区(县)

                街道/乡(村)                                                                                                                                          

照护者

当需要帮助时(包括患病时),谁能来照料:                                                                                  □配偶  □子女  □亲友  □保姆  □护工  □医疗人员                    □没有任何人    □其他:

失能状态自评结果


护理方式

□居家护理   □机构护理

申请人相关信息

  本人            委托              作为申请人,代表本人办理长期护理保险失能评定相关手续。                  

姓名


联系电话


身份证号


与参保人关系

□配偶   □子女   □父母   □其他亲属   □雇佣照护者   □其他:

居住地址

                                           区(县)

              街道/乡(村)                                                                                                                                          

承诺

事项

   以上情况和所提供材料均真实有效,且同意将评定结果在一定范围内公示。如有不实,本人愿意承担相应法律责任。                   

       申请人签字

           年      月     日

备注:参保人应同时提供医疗机构、康复机构的病历、诊断证明、相关检查报告等材料。


附件2

长期护理失能等级自评表

项目

独立

部分独立(需要帮助)

依赖

进食

¨

独立

无须帮助

¨

部分独立

自己能吃,但需辅助

¨

不能独立完成

部分或全部考喂食或鼻饲

穿衣

¨

独立,无须帮助

能独立拿取衣服,穿上并扣好

¨

部分独立

能独立拿取衣服及穿上,需帮助系鞋带

¨

不能独立完成

完全不能穿,要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分

大小便控制

¨

独立

自己能够完全控制

¨

部分独立

偶尔失控

¨

不能自控

失控,需帮助处理大小便(如导尿、灌肠等)

用厕

¨

独立,无须帮助

能独立用厕、便后拭净及整理衣裤(可用手杖、助步期或轮椅,能处理尿壶、便盆)

¨

不能独立完成

需要帮助用厕、做便后处理(清洁、整理衣裤)及处理尿壶、便盆

¨

不能独立完成

不能用厕

洗澡

¨

独立,无须帮助

自己能进出浴室(淋浴、盆浴),独立洗澡

¨

部分独立

需帮助洗一部分(背部或腿)

¨

不能独立完成

不能洗澡、或大部分需帮助洗

床椅转移

¨

独立,无须帮助

自己能下床,坐上及离开椅、凳(可用手杖或助步器)

¨

不能独立完成

需帮助上、下床椅

¨

不能独立完成

卧床不起

综合

自评失能等级为:         

说   明

说明

进食、大小便控制、洗澡为a类,穿衣、用厕、床椅转移为b类。

A级:ab类所有项目均独立;

B级:a1项或b1-2项依赖;

C级:ab类各1项或b3项依赖;

D级:a2项或a1b2项依赖;

E级:a3项依赖或a2b1-2项依赖或a1b3项依赖;

F级:a3b1-2项依赖或a2b3项依赖;

G级:ab类所有项目均依赖。

此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估,当等级达到E级、F级、G级时方可申请长期护理失能等级评估。

评估对象姓名:

监护人/代理人签字:

      

委托经办机构复核意见:

复核人签字:

      

附件3

长期护理失能等级评定表

3.1 日常生活活动能力评定表

序号

指标

分值

评定标准

得分

1

进食

0

较大或完全依赖,或留置营养管


5

需部分帮助(夹菜、盛饭)


10

自理(在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物,可使用辅助工具独立完成进食,但不包括做饭)


2

穿衣

0

依赖他人


5

需要部分帮助(能自己穿脱衣服或假肢或矫形器,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链等)


10

自理(自己系开纽扣,关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等)


3

面部与口腔清洁

0

需要帮助


5

独立洗脸、梳头、刷牙、剃须(不包括准备洗脸水、梳子、牙膏等准备工具)


4

大便控制

0

失禁(平均每周≧1次或完全不能控制大便排泄,需要完全依赖他人)


5

偶有失禁(每周<1次),或需要他人提示或便秘需要人工帮助取便


10

能控制


5

小便控制

0

失禁(平均每天≧1次或经常尿失禁,完全需要他人帮忙完成排尿行为;或留置导尿管,但无法自行管理导尿管)


5

偶有失禁(每24h<1次,但每周>1次),或需要他人提示


10

能控制(或留置导尿管,可自行管理导尿管)


6

用厕

0

需要极大地帮助或完全依赖他人


5

需部分帮助(需他人帮忙整理衣裤、坐上/蹲上便器等)


10

自理(能够使用厕纸、穿脱裤子等)


7

平地行走

0

卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助


5

在较大程度上依赖他人搀扶(≧2人)或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动


10

需少量帮助(需1人搀扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具)


15

独立步行(自行使用辅助工具,在家及附近等日常生活活动范围内独立步行)


8

床椅转移

0

完全依赖他人,不能坐


5

需大量帮助(至少2人,身体帮助),能坐


10

需少量帮助(1人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶着墙、周围设施,转移是需他人在旁监护、提示)


15

自理


9

上下楼

0

不能,或需极大帮助或完全依赖他人


5

需要部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶、使用拐杖或需他人在旁提示)


10

独立上下楼(可借助电梯的等,如果使用支具,需可独立完成穿、脱动作)


10

洗澡

0

洗澡过程中需他人帮助


5

准备好洗澡水后,可自己独立完成


上述评定指标总分为100分,本次评定得分为           分。

失能评定人员(签章):1.                     2.                          

失能评定机构(签章):

  

3.2认知能力评定表

序号

指标

分值

评定标准

得分

11

时间定向

0

无时间观念


1

时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午、下午或白天、夜间


2

时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年或季节


3

时间观念有些下降,年、月、日(或星期几)不能全部分清(相差两天或以上)


4

时间观念(年。月)清楚,日期(或星期几)可相差一天


12

人物定向

0

不认识任何人(包括自己)


1

只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等


2

能认识一半日常同住的亲人或照护者等,能称呼或知道关系等


3

能认识大部分共同生活居住的人,能称呼或知道关系


4

认识长期共同一起生活的人,能称呼并知道关系


13

空间定向

0

不能单独外出,无时间观念


1

不能单独外出,少量知道自己居住或生活所在地的地址


2

不能单独外出,但知道较多有关自己日常生活的地址


3

不能单独外出,但能准确知道自己日常生活所在地的地址


4

能在日常生活范围内单独外出,如在日常居住小区内独自外出购物等


14

记忆力

0

完全不能回忆即时信息,并且完全不能对既往事物进行正确的回忆


1

对既往事物能有部分正确的回忆,没有近期记忆


2

能回忆大部分既往事物,记住1个词语


3

能回忆大部分既往事物,记住2个词语


4

能够完整回忆既往事物,记住3个词语


上述评定指标总分为16分,本次评定得分为           分。

失能评定人员(签章):1.                     2.                           

失能评定机构(签章):

3.3感知觉与沟通能力评定表

序号

指标

分值

评定标准

得分

15

视力

0

完全失明


1

只能看见光、颜色和形状(大致轮廓),眼睛可随物体移动


2

视力有限,看不清报纸大标题,但能辨别较大的物体


3

能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体,辨认小物体有一定困难


4

与日常生活能力相关的视力(如阅读书报、看电视等)基本正常


16

听力

0

完全失聪


1

讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见


2

正常交流有些困难,需在安静的环境大声说话才能听到


3

在轻声说话或说话距离超过2米时听不清


4

与日常生活相关的听力基本正常(如能听到门铃、电视、电话等声音)


17

沟通能力

0

完全不能理解他人的言语,也无法表达


1

不能完全理解他人的话,只能以简单的单词或手势表达大概意愿


2

勉强可与他人交流,谈吐内容不清楚,需频繁重复或简化口头表达


3

能够表达自己的需要或理解他人的话,但需要增加时间或给予帮助


4

无困难,能与他人正常沟通和交谈


上述评定指标总分为12分,本次评定得分为           分。

失能评定人员(签章):1.                     2.                           

失能评定机构(签章):



附件4

天津市长期护理保险失能人员公示单

按照我市长期护理保险相关文件规定,现对申请失能状态评定的结论情况进行公示:

参保人姓名:           ,性别:       ,身份证号:                     ,年龄:     ,住址:                              月经过                      (失能评定机构名称)上门入户评定后达到我市长期护理保险重度失能标准,现予以公示,公示期自            日至                 日。

如对此有异议,可拨打400-6972-666或至             进行投诉举报。我们将对您的举报信息严格保密!


       


附件5

长期护理综合失能等级划分表

长期护理失能等级评定指标得分及对应等级

一级指标

能力完好

轻度受损

中度受损

重度受损

日常生活活动能力

满分100分,根据国家医保局相关文件规定按分支划分为四个等级。

认知能力

满分16分,根据国家医保局相关文件规定按分支划分为四个等级。

感知觉与沟通能力

满分12分,根据国家医保局相关文件规定按分支划分为四个等级。

C2/C3失能等级

C1失能等级

C2/C3(以失能等级严重的判断)

能力完好

轻度受损

中度受损

重度受损

能力完好

0

0

1

1

轻度受损

1

1

1

2

中度受损

2

2

2

3

重度受损

3

3

4

5

长期护理失能

等级对应

0级:基本正常

1级:轻度失能

2级:中度失能

3级:重度失能Ⅰ级

4级:重度失能Ⅱ级

5级:重度失能Ⅲ级

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