医保动态

近期，市医保结算中心按照“百日行动”部署要求，聚焦“门特次均增长”等12个维度指标，结合疑似组团刷卡线索和审计转办等突出问题，对24家医疗机构开展专项飞行检查，共发现严重骗保问题9个、一般违法违规问题140个，管理类问题39个。为持续巩固专项飞检效果，达到查处一点、规范一片的工作目的，市医保结算中心坚持以深挖违法违规问题、强化震慑维护基金安全为目标，充分发挥审核专业优势，加强重点领域审核监管，及时做好规则转化，积极做好专项飞检的深化和延伸。

一、丰富超量开药、超范限定围开药审核规则

针对超限开药普遍问题，严格执行国家医保局《药品目录》限定，落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》，完成2024版国家药品目录对接并同步更新药品限定支付范围规则10类、2508条，精准执行新药品目录限定支付范围。上线“药品超三目限定支付天数”“药品说明书限儿童”“超说明书最大用量”等事中审核规则256条，对超量开药实施拒付。推动审核规则前移，增加“超说明书最大用量”事前提醒规则513条，充分发挥警示提醒作用，提醒医生合理用药，避免基金损失。

二、全面加强中药饮片管理，规范中医治疗项目

针对中药饮片超量使用问题，联合市卫健委相关部门召开专家论证，依据《中药饮片临床应用规范》《中国药典》，对目录内有明确每日最大用量的中药饮片加强事前、事中管理，对5402味中药饮片超量进行事前提醒，对17味“毒性”饮片实施超量拒付，最大限度实现提醒和拒付的叠加效应，规范中药饮片剂量使用，遏制中药饮片费用快速增长态势。聚焦中医推拿类项目，与市中医质控中心召开专家论证会，研究确定11个中医推拿类项目与847个中医诊断映射关系，对中医医师规范开展中医推拿类诊疗加强管理，避免中医推拿类项目滥用。

三、加强经验转化，探索信息技术赋能

一是结合发现问题，加强实地规则转化，上线“重复收费”事前提醒规则、“诊断与手术术式不符”事中审核规则以及针灸频次等实地核查筛查规则15条，在全市范围内及时实现由点到面的延伸，放大检查效果。二是抓住检查中数据不标准等问题，推动3000余家医疗机构完成事前调阅接口改造，落实国家数据标准化工作要求夯实数据基础，推动全市门诊诊断标准化非标率降至0.3%以下。三是围绕较普遍的中医类实际治疗次数与收费次数不符等现象，充分利用刷脸识别信息化技术赋能审核监管，积极探索中医治疗类后付费结算方式，有效维护基金安全。

下一步，市医保结算中心将按照国家医保局、市医保局2025年重点工作内容，做好药品多维度管理、巩固门特治理效果，不断丰富智能审核规则，创新线上线下相结合的审核模式，加大审核力度、提升公共诚信服务质量，维护基金安全。