承诺书

天津市 医保分中心：

本机构 （医疗机构名称），同意按照《关于进一步加强新增定点医疗机构管理打造优质社会办定点医疗机构有关工作的通知（暂行）》相关要求纳入医保定点管理，郑重承诺如下。

1.按规定使用药品耗材追溯码，落实“应采尽采、依码结算、依码支付”要求。

2.如实做好参保患者治疗登记，妥善保存参保患者检验、影像、治疗登记等原始资料，保存时间不少于3年。

3.执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平，并按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，原则上不高于天津市其他定点医疗机构价格水平。按要求做好医疗服务、药品、医用耗材价格信息公开公示。

4.按要求提前对接部署医师接诊信息实名上传与医保结算相关联、电子化记录代取药、第三方外检管理等信息系统接口改造工作。

5.本机构视频监控保证正常运行使用，且视频监控资料存储时间不少于6个月。

6.全量药品、医用耗材从天津市医药采购应用平台网上采购

7.严格遵守国家和我市关于财务管理相关法律法规及政策要求，在相关款项收支环节，使用本机构对公账户进行各类款项收支，确保依法合规、全程可追溯，严禁非法公、私账户资金往来。

8.半径1500米内无同级别、同类型已纳入医保管理的医疗机构。

9.能够在参保患者就医时，按要求提供“刷脸”、“扫码”等服务。

10.认可并同意新增其他基层类别定点医疗机构门诊（含门特）阈值管理规定，其他基层医疗机构-滨海：药品耗材月度阈值14141.55 点、医疗服务月度阈值（不含中药饮片）40874.33 点（其他基层医疗机构-环城：药品耗材月度阈值56551.73 点、医疗服务月度阈值（不含中药饮片）34138.58点；其他基层医疗机构-市区：药品耗材月度阈值101432.21点、医疗服务月度阈值（不含中药饮片）25789.12点；其他基层医疗机构-远郊：药品耗材月度阈值16258 点、医疗服务月度阈值（不含中药饮片）11156.15点），超出阈值部分不予支付，并严格遵照执行。

医疗机构名称、盖章

2025年 月 日