一、《办法》出台政策背景是什么？

答：国家医保局办公室印发《关于加强门诊慢性病和特殊疾病医保管理服务工作的通知》（医保办发〔2024〕31号），围绕门诊特定疾病（以下简称“门特病”）认定管理、基金使用管理提出多方面工作要求，进一步治理虚假认定、违规开药、欺诈骗保等问题。

为进一步加强我市门特病认定管理，把好医保门特待遇“入口关”，维护群众权益和基金安全，对标对表国家文件要求，印发了《办法》，着力织密扎牢医保民生“安全网”。

二、目前，哪些疾病纳入了我市医保门特病保障？是患了这些疾病，就能享受医保门特待遇吗？认定标准是什么？

答：一是目前我市门特病种包括以下：肾透析；肝、肾移植术后抗排异治疗;癌症放、化疗、镇痛治疗;糖尿病;肺源性心脏病;系统性红斑狼疮;脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血后遗偏瘫;严重精神障碍；血友病;癫痫;再生障碍性贫血;慢性血小板减少性紫癜。二是参保患者患以上病种并不是都能享受门特待遇，必须符合相关门特病认定标准。三是门特病标准因病种不同标准不一样，认定标准详情可点击文章下方阅读原文获取。

三、《办法》规定认定机构和认定医师应具备什么条件？

答：一是认定机构具备相应门特病的住院诊疗条件，相应科室有3名以上具有高级专业技术职称的临床医师。同时，具备实施门特认定工作的必要场所，安排专门工作人员，并安装视频监控、人脸识别等监管设备。二是认定医师具有高级专业技术职称，并在所属医疗机构从事相应专业的临床诊疗工作，熟悉门特病相关政策和认定标准，具有良好的职业道德，2年内未受到医疗保障和卫生健康领域行政处罚。同时，建立门特病认定机构和认定医师动态管理机制，对不符合条件的认定机构和医师应当按照规定及时予以调整。

四、《办法》规定的认定程序有哪几种？

答：门特病认定建立“一般认定程序”和“专门认定程序”。对于在认定机构住院或手术的患者，适用一般认定程序，可在门诊或出院时由认定医师审核确认后予以认定登记。对于不适用一般认定程序的其他参保人员，按照“申请、受理、审核、办结”程序进行专门认定。这样制度设计，在简化住院患者认定同时，适度加强了其他患者的认定，确保认定结果真实、客观。

五、《办法》规定，参保人对门特病认定有异议怎么办？

答：参保人经认定不符合认定标准的可在认定结论出具6个月后重新提交认定申请。其中，6个月内出现病情加重或新的并发症，能够提供相关疾病加重或新并发症的新住院病历等相关材料，可直接向本市复查鉴定机构提出复查鉴定申请。

六、《办法》对已经认定为门特病的参保人有没有影响？

答：没有影响。按照“老人老办法、新人新办法”，我市已经认定为享受医保门特病保障的参保人不受影响。《办法》适用于新申请认定门特病的参保人员。

七、我市门特病认定机构有那些？

答：目前，我市共有各类门特认定机构56家（详见链接具体链接），全市16个区均有分布。参保患者可按照一般认定程序或专门认定程序认定医保门特病待遇。