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“三个一”织密织牢医保基金“源头管控网”
发布时间:2023-01-16

为贯彻落实国家局全面推进经办规范建设要求,实现群众办事报销更加便捷满意、两定机构结算更加公开透明、医保基金支付更加合理规范,推动医疗保障经办服务再上新水平,天津市医疗保障基金结算中心始终坚持以人民为中心发展思想,秉承“用心不计成本、用力不惜代价”的理念,以端正的态度、严格的标准、严谨的管理不断深化审核结算体系建设,着力加强基金支付源头管控,推动医保审核经办工作提质增效。

一、强基础,构建“三个一”审核结算体系

持续深化审核基础建设,形成“一套制度强基础、一组规范作支撑、一部规程抓执行”的审核结算体系,对医药费用审核全过程进行标准化规范化管理。一套制度强基础。制定了《天津市医疗保障费用审核管理办法(试行)》和十项配套措施,建立健全权责清晰、监管到位、管理规范的审核工作机制,为依法经办、依规审核提供制度保障。一组规范作支撑。对审核结算工作各环节工作进行全面梳理和流程再造,制定了联网审核、实地核查、智能审核规则、数据管理等一系列《业务经办操作规范》,确保审核经办工作依据充分、流程清晰、操作规范、全程监督,有效提升精细化管理水平。一部规程抓执行。按照国家医保局医疗保障经办机构内部控制管理要求,结合审核工作实际对各业务环节的高风险事项细化组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统使用控制、内部控制监督检查的具体工作流程,形成了一套规范的自查、抽查、监督检查的操作流程和评分标准,加强内部管理与监督,有效提升医保政策规定的执行力度。

二、抓主业,全面推进智能化审核

全面推进人工审核向智能审核模式转变,实现联网结算医疗费100%全覆盖审核。抽调专业技术干部组成专班,研究、处理、应用数据,对照医保政策规定,逐条梳理《三目》药品限定等内容。筛查分析全市250余万条医保结算数据,采用“大数据+人工”筛查比对手段,反复研究论证促进智能审核规则更加精准。截至目前,智能审核规则由2021年的62类增至95类,紧跟医保支付方式改革步伐,研究制定医保结算清单质控规则84条。智能审核规则涵盖了医保结算事前、事中、事后等多个应用场景,全部通过医保信息平台向医药机构进行公开公示,确保两定机构审核结算公平公正。

三、严监管,开展降低个人负担专项治理

聚焦减轻群众住院医疗负担重的问题,深入分析历年结算数据,因时制宜开展专题培训、深化数据标准化应用、强化智能审核、加强数据监测、开展专项治理行动五项具体工作措施,群众住院实际个人负责率呈明显下降趋势。一是围绕政策法规、数据标准化、审计和飞检工作,采取“线上+线下”方式,完成了16场覆盖全市医药机构的业务培训,4000余人参加,发放宣传培训材料2万余份;二是召开29场推动会,对问题突出的医药机构进行重点“一对一”指导,医用耗材、医疗服务项目、药品非标占比全部下降至1%以下;三是采取持续督促跟进、约谈以及实地核查的方式,对“公费转自费”问题开展全方位治理,向医药机构发放审核询问函80份,通过信息平台对不规范上传的医药机构通报299家次,督促其及时整改;四是召开15家医疗机构院级领导现场见面会,向359家医疗机构发放审核询问函,对“非集采、同通用名同质量层次同剂型同规格、单价金额差距较大”药品开展治理;五是分四个阶段在全市范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动,组建五个实地核查小组,设定药品超限定、过度检查等26类规则筛查疑点数据,共向1215家机构发出审核询问函1215封,责成相关医(药)师作出整改说明。截至目前,1142家通过自查整改,主动退回多收取的医保费用计5738.30万元。截至2022年12月,职工医保住院个人负担29.8%,同比下降5.1个百分点;居民医保住院个人负担35.9%,同比下降8.3个百分点,进一步减轻了群众住院医疗负担。

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