天津市医疗保障协议管理经办意见

（试行）

第一章 总则

第一条 本经办意见适用于天津市医疗保障基金管理中心（以下简称“市医保中心”）、天津市医疗保障基金管理中心各分中心（以下简称“医保分中心”）以及天津市医疗保障定点医药机构（以下简称“协议机构”）。

第二条 本经办意见所指定点医药机构，是指签订《天津市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》和《天津市基本医疗保障定点零售药店医疗服务协议书》（以下简称“协议”）的医疗机构和零售药店。

第三条 本经办意见包含协议签订、信息变更、绩效考核、协议处理、培训、附则等内容。

第二章 协议签订

第四条 协议签订指新增机构首次签订协议和协议年度期满续签协议。

第五条 符合条件的医疗机构和零售药店，经机构申请、书面及实地评估、协商谈判等程序，达到新增定点标准的，签订医保服务协议，开展联网结算。

第六条 定点医药机构医保服务协议续签工作由市医保中心统一组织，经办机构可以与定点医药机构就医保服务协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保服务协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保服务协议；未达成一致的，医保服务协议到期后终止。

存在年度签订协议方案中暂不签订协议和不再签订协议情形的，按照签订协议方案执行。

第三章 信息变更

第七条 信息变更指定点医药机构信息发生变化，在医保信息系统中相应进行变更，包括重大信息变更和一般信息变更。

重大信息包含定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等，以及定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址、银行账户和药品经营范围等。

定点医药机构发生重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保分中心提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

第八条 医保分中心受理重大信息等变更申请后，能够当场书面核定的，及时核定；需进一步核实的，采取书面或实地的方式进行核定，核定内容为定点医药机构申请变更的项目是否与实际情况相一致，依据核定结果作出是否予以变更的决定。核定结果应自医保分中心收到申请之日起30个工作日内完成。

定点医药机构的注册登记发生注销、撤销的，原则上不再受理变更申请。

第四章 绩效考核

第九条 市医保中心组织或委托符合规定的第三方机构，对定点医药机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

绩效考核分为联网医疗费考核、实地考核以及参保人员满意度等内容。

第十条 联网医疗费考核。协议履行期满，由相关部门对定点医药机构主要管理指标完成情况进行考核，指标设定依据医保支付方式改革调整。

第十一条 实地考核。协议履行期内，通过开展日常巡查、专项检查等方式对定点医药机构履行医保服务协议的情况进行考核，具体考核项目及评分标准另行制定。

飞行检查、医保行政检查、审计相关检查、第三方稽查等发现的问题及其处理结果，纳入实地考核的评分内容。

第五章 协议处理

第十二条 协议处理指依据实地考核和其它检查结果，对照协议条款对机构违约行为进行处理，以及处理期满，依据整改情况，对机构处理意见的终止、延续。

第十三条 违约处理包括约谈医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人，责令限期整改；暂停或不予拨付费用；不予支付或追回已支付的医保费用；中止乙方相关责任人员、科室、服务类别的医保服务；中止医保服务协议；解除医保服务协议等。中止乙方科室医保服务的，应当同时中止乙方责任医师医保服务。

第十四条 对违约问题的处理，应成立裁量组，经集体裁量形成裁量意见。

裁量意见做出后，履行批准、预告知、陈诉申辩、集体讨论等程序后，向机构正式下发处理结果告知书。裁量意见为中止协议、解除协议的，还应报市医保中心审查。

第十五条 市医保中心成立协议处理联审组，定期召开联审会，对裁量意见进行审查，并按照少数服从多数的原则形成联审意见。

第十六条 裁量意见作出后，按规定履行批准程序，形成处理意见，按程序向机构告知。

第十七条 定点医药机构、责任部门或责任医（药）师因违反协议约定被要求整改的，整改完成后，向医保分中心递交书面整改报告，医保分中心可通过书面审核验收，必要时实地核实。

定点医药机构、责任部门或责任医（药）师因违反协议约定被中止医保服务、整改完成后申请恢复医保服务的，可在中止期满前1个月内向医保分中心提出书面申请，同时递交整改报告。医保分中心应当书面审核相关材料，并实地核实。

机构提出中止协议的，中止协议时间不得超过180天。180天内机构提出恢复履行协议的，应当向分中心提出书面申请，分中心于10个工作日内按照新增定点要求进行验收，达到新增定点要求的，恢复履行协议，超过当年协议期的，签订下一年度服务协议；未达到新增定点要求的，可整改后再次提出；超过180天未达到新增定点要求的，医保协议解除或不再续签。180天内未提出恢复履行协议申请，且经督促后仍未提出的，医保协议解除或不再续签。

第六章 培训

第十八条 市医保中心应结合医保服务协议管理政策、经办意见、操作流程等，采取集中培训、视频培训、发放培训材料等多种方式适时对各医保分中心开展培训工作。

医保分中心应当结合医保服务协议管理政策、经办意见、操作流程等等，采取集中培训、视频培训、发放材料培训等多种方式适时对定点医药机构开展培训工作，对新增定点医药机构的培训宣传依据实际情况开展。

第七章 职责分工

第十九条 市医保中心主要负责：

（一）统筹安排协议管理整体工作，制定相关经办意见；

（二）组织协议文本修订；

（三）成立协议处理联审组，对协议处理意见进行审查；

（四）对协议机构管辖权争议进行指定管辖；

（五）对医保分中心进行业务指导，协调处理相关事宜。

第二十条 医保分中心主要负责：

医保分中心负责属地协议机构的具体管理,主要包括：

（一）协议的签订与解除；

（二）协议机构基础信息的维护和变更；

（三）医保服务医师（药师）基础信息的维护和变更；

（四）对协议机构开展日常巡查等检查；

（五）成立协议处理裁量小组，对机构违约问题进行裁量；

（六）对协议机构进行医保政策、经办事项培训和宣传；

（七）市医保中心交办的其他工作。

第八章 附则

第二十一条 各医保分中心应当按照市医保中心统一要求，做好协议管理统计工作,建立新增定点医药机构、机构重要信息变更、机构履行协议检查、协议处理等工作台账，按要求及时上报统计报表。

市医保中心汇总各医保分中心报表，建立相关工作台账，按要求报送相关部门。

第二十二条 市医保中心、各医保分中心执行协议经办管理工作，应严格遵守相关法律、法规及有关规定，恪守廉洁纪律，坚持公开公平公正，切实维护好医保基金安全，严格履行自身责任，主动接受有关部门及社会各界监督。

第二十三条 本办法自印发之日起施行，以前规定与本经办意见不一致的，以本经办意见为准。