市医保局市卫生健康委关于将职工大额医疗费救助资金支付纳入

医疗保险付费总额管理有关问题的通知

各区医保局、卫生健康委，市医保中心，市医保结算中心，市医保监督检查所，各定点医药机构：

根据《市医保局市卫生健康委市财政局关于印发天津市基本医疗保险付费总额管理办法（试行）的通知》（津医保局发〔2019〕19号，以下简称《总额管理办法》），现就将职工大额医疗费救助（以下简称“职工大额救助”）资金支付纳入医疗保险付费总额管理有关问题通知如下。

一、确定职工大额救助总额管理目标

市医保中心负责拟订职工大额救助年度总额管理目标，报市医保局审核，经市医保局会同市卫生健康委共同研究后，由市医保局批复市医保中心执行。

（一）根据上年度职工大额救助资金支出和政策调整等情况，结合年度职工基本医保统筹基金支出预算增幅等情况，确定年度职工大额救助支出计划。

（二）以年度职工大额救助支出计划为基础，扣除异地就医、垫付报销、意外伤害附加保险费等各项支出后，确定职工大额救助向全市定点医药机构付费的年度总额管理目标。

二、统筹实施职工医保付费总额管理

统筹职工基本医保和职工大额救助，实施职工医保付费总额管理。具体总额管理方案由市医保中心拟订，报市医保局审核，经市医保局会同市卫生健康委共同研究后，由市医保局批复市医保中心执行。

（一）将职工大额救助年度总额管理目标与职工基本医保年度总额管理目标一并，作为职工医保向全市定点医药机构付费的年度总额管理目标。

（二）职工医保总额管理的方式和程序，总额管理指标的确定、分配、调整、清算以及与之相关的考核监管等工作，按照《总额管理办法》有关规定执行。

三、分账做好职工医保医疗费用结算

市医保中心对定点医药机构申报的应由职工基本医保统筹基金和职工大额救助资金（以下简称“两类资金”）支付的职工医保住院、门特医疗费用，按照两类资金分账核算、分别支付原则进行结算。

（一）医疗费用按月结算实行结余滚存和超支结转机制。定点医药机构当月申报结算的医疗费用，在月度结算额度之内的，由两类资金按照实际申报结算情况分别支付，结算额度结余部分滚存至下月；超出月度结算额度的，按照两类资金各自在当月申报结算医疗费用中所占比例，分别核算两类资金各自的当月支付、超支缓付金额，并将超支缓付金额结转纳入下月医疗费用申报结算范围。

（二）实施年终清算后，定点医药机构职工医保住院或门特某个类别出现结余留用的，按照两类资金各自在当年申报结算医疗费用中所占比例，分别核算应由两类资金各自拨付的结余留用资金；出现超支分担的，按照两类资金各自在当年超支缓付金额中所占比例，分别核算应由两类资金各自拨付的超支分担金额。

四、实施时间

本通知自印发之日起施行，与《总额管理办法》同步废止。

市医保局             市卫生健康委

2019年7月24日        

（此件主动公开）