市医保局市卫生健康委关于支持镇村卫生服务一体化管理

将村卫生室门诊医疗费用纳入医保报销的通知

各区医保局，卫生健康委，各有关单位：

为贯彻落实《天津市人民政府办公厅关于进一步加强我市乡村医生队伍建设实施意见》（津政办发〔2015〕56号）、《天津市推进镇村卫生服务一体化管理实施方案》（津卫基层〔2019〕71号）等有关要求，在总结北辰区村卫生室门诊医疗费纳入医保报销试点经验的基础上，决定扩大政策实施范围，全力支持镇村卫生服务一体化管理，不断提升农村基层医疗卫生服务能力，更好地为人民群众提供基本医疗卫生服务，现就有关事项通知如下：

一、基本条件

符合本市村卫生室标准化建设条件，且与卫生院（乡镇医院，社区卫生服务中心，下同）实行镇村卫生服务一体化“五统一”管理（统一人员管理、统一业务管理、统一财务收支管理、统一药品及医疗器械购销管理，统一绩效考核和薪酬分配管理）的村卫生室，可申请开展门诊医疗费用纳入医保报销工作。

二、经办流程

   （一）机构申请。申请开展门诊医疗费用纳入医保报销工作的村卫生室，以卫生院名义向辖区卫生健康委提出书面申请。

   （二）情况核实。区卫生健康委对村卫生室设置、乡村医生配置以及镇村卫生服务一体化“五统一”管理有关情况进行核实，符合机构申请有关规定的，转送区医疗保障局。

   （三）系统测试。村卫生室应安装“互联网+视频监控”等智能监管设备。区医疗保障局联系市医保监督检查所，对辖区村卫生室智能监管设备与我市医保监控系统连通情况进行测试。已连通的，由市医保监督所出具连通说明材料。

   （四）签订协议。各区医疗保障局将符合条件的村卫生室及有关材料转送各区医保分中心。各区医保分中心与村卫生室所属卫生院协商谈判，确定拟纳入门诊医保报销的村卫生室名单,报市医保中心备案后，由区医保分中心与其辖区村卫生室所属卫生院签订医疗保险定点服务协议。

（五）信息变更。村卫生室信息和乡村医生信息统一由卫生院按照本市有关规定向辖区医保分中心申报，并纳入医疗保障信息系统管理。发生信息变更的应办理相关变更手续。

三、就医管理

（一）人员范围。参加本市基本医疗保险，且户籍在本市涉农区或持本市居住证在涉农区居住的参保人员。

（二）就医登记。参保人员在村卫生室就医，应先到户籍所在地或长期居住地（持居住证的为居住所在地，下同）卫生院办理就医登记。登记后，可在该卫生院所属的村卫生室门诊就医报销。因户籍地或长期居住地变更的，参保人员可以按规定办理变更手续。

四、就医结算

（一）待遇标准。参保人员在村卫生室门诊就医发生的医疗费用，按照一级定点医疗机构门诊报销有关政策执行。其中，村卫生室按规定收取的一般诊疗费，在门诊最高支付限额以下的医疗费用，由基本医疗保险基金报销80%，个人负担20%。

    签订家庭医生签约服务的参保人员，按照本市有关规定，可同时享受相关医保待遇。

（二）结算方式。参保人员到本人选定的就医村卫生室门诊就医，发生的医疗费用，实行联网刷卡结算。

五、管理措施

（一）总额管理。村卫生室门诊医疗费用纳入所属卫生院医保付费总额管理指标核算范围。所属卫生院门诊总额管理指标在按照全市统一方案核算基础上，额外给予不超过20%的增长，具体结合纳入核算后卫生院总体服务能力增长情况确定。

（二）协议管理。村卫生室纳入所属卫生院实施统一协议管理。市医保中心及分中心依照协议加强对村卫生室、乡医执业人员日常管理，发现违反服务协议，及时予以协议处理。

（三）监督管理。村卫生室门诊联网结算费用等情况纳入医保智能审核系统和实时监控系统管理范围。村卫生室纳入所属卫生院实施统一监督管理，辖区医疗保障局、市医保监督检查所、医保分中心开展监督检查，严肃惩处违法违规行为，按照规定通报相关部门进行处理，情节严重的纳入医保“黑名单”实行联合惩戒，涉嫌犯罪的移交司法机关追究刑事责任。

（四）其他管理。社区卫生服务站纳入协议管理办法按照本市有关规定执行。

六、工作要求

（一）强化组织领导。各部门要高度重视村卫生室门诊医疗费纳入医保报销工作，将其作为支持镇村卫生服务一体化管理重要抓手，安排专门力量，对照任务措施全力抓好落实。建立部门间沟通协调和调度机制，及时掌握工作动态，解决重点难点问题。

（二）落实工作责任。市医保局统筹推进村卫生室门诊医疗费纳入医保报销工作。市卫生健康委指导区卫生健康委做好镇村卫生服务一体化“五统一”管理相关情况核实；市医保中心及其分中心加强村卫生室协议管理；市医保结算中心、市医保监督检查所、各区医保局、卫生健康委按职责做好相关工作。

（三）加强工作督导。各部门应及时掌握工作进度，严格把握准入条件，市级层面将根据工作推进情况，适时开展工作督导，确保各项任务措施落实、落细、落到位。

本通知自印发之日起执行，有效期五年。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。本通知未涉及的相关问题按照本市有关规定执行

      市医保局               市卫生健康委

                   2019年12月26日

（此件主动公开）