各区医保局、卫生健康委，有关单位：

按照《国家医保局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）要求，结合我市实际，决定在全市范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”。具体要求通知如下：

一、提高政治站位

近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏，反映出欺诈骗保形势依然严峻、基层监管责任尚未压实、医保基金监管仍存漏洞等问题。医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，各级医保、卫生健康部门要提高政治站位，坚决贯彻党中央、国务院和市委、市政府要求，按照国家医保局、国家卫生健康委部署，把维护基金安全作为医保工作的首要政治任务，坚决打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，切实维护基金安全。要坚决贯彻国家医保局、国家卫生健康委工作部署，在我市迅速开展定点医疗机构专项治理“回头看”，重拳出击，强化监管，坚决杜绝曝光问题再次发生，保持高压打击态势。

二、明确时限和治理重点

（一）时间范围

时间：2020年12月18日至2021年1月31日。

范围：全市辖区内所有医保定点医疗机构。

（二）治理重点

1.诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

2.虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

（三）检查方法

通过医保智能监控信息系统，筛查我市2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查集中供养五保户等各类困难群体、老年病轻症患者住院结算情况。各区医保局、各区卫生健康委、各区医保分中心统筹利用好各部门检查力量，结合线索数据，借助第三方机构，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查、视频监督，坚持全面覆盖，实现监督检查全覆盖无死角。

三、工作要求

（一）压实监管责任。各区医保部门、卫生健康部门是本次专项治理“回头看”的牵头单位，要及时向区委区政府汇报国家和我市专项治理“回头看”会议精神，以及专项治理进展情况。要充分发挥打击欺诈骗保联席会议机制，联合公安、市场监管、药监等部门，建立工作专班，健全工作机制，制定工作方案，细化责任举措，明确责任分工，加强工作调度，切实提升治理成效。

市医保部门、卫生健康部门负责统筹本市专项治理的统一调度和监督指导，采取抽查复查、集中督导等方式，切实压实基层监督检查责任，并将根据实际情况适时联合开展督促检查，对于问题严重的，将派出督导组现场督办。

（二）强化社会监督。加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。市和区两级医保部门、卫生健康部门要向社会公布举报电话等投诉渠道，要完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。按照《市医疗保障局 市财政局关于印发<天津市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法>的通知》（津医保局发〔2019〕9号）规定，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理“回头看”期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

（三）加大惩戒力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，医保部门要综合运用协议、行政、司法手段联合惩戒，主管部门要依法依规对相关责任人进行处理处罚，涉嫌违法的移交司法机关处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。

（四）实施失信惩戒。各区医保部门要结合专项治理“回头看”，进一步加强医保诚信建设，组织辖区定点医疗机构签署专项治理“回头看”承诺书，承诺不存在诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。各区在检查过程中发现欺诈骗保行为的，要依法依规实施失信惩戒。

（五）加强工作调度。各级医保、卫生健康部门要加强组织领导和工作调度。专项治理“回头看”工作按周开展调度，各区于每周五17:00前将本周专项治理“回头看”进展情况以书面形式同时报送市医保局和市卫生健康委，如遇重大情况随时报告。2021年1月25日前，各区医保、卫生健康部门要分别向市医保局、市卫生健康委报送专项治理“回头看”情况总结报告。

市医保局联系人：李世鹏

联系电话：022-83573937

传真电话：022-83572732

政务邮箱：sybjjjjgc@tj.gov.cn

市卫生健康委联系人：于亚敏、范海鸣

联系电话：022-23337721、022-23337796

传真电话：022- 23337792

政务邮箱：swjwyzygc@tj.gov.cn

市医保局                市卫生健康委

　　                     2020年12月22日

（此件主动公开）