各区人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：

《天津市医疗保障发展“十四五”规划》已经市政府领导同志同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

2021年6月29日

天津市医疗保障发展“十四五”规划

“十四五”时期（2021-2025年），是天津在全面建成高质量小康社会基础上，开启全面建设社会主义现代化大都市新征程的第一个五年，是我市深化医疗保障制度改革，建立更加成熟定型的医疗保障制度的关键时期。科学编制并实施好天津市医疗保障发展“十四五”规划，对于解决我市医疗保障发展不平衡不充分问题，实现天津医疗保障高质量发展具有重要意义。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《天津市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》和国家医保局《全民医疗保障“十四五”规划纲要》，编制《天津市医疗保障发展“十四五”规划》。本规划主要阐明“十四五”时期天津市医疗保障事业发展的指导思想、主要原则、发展目标和主要任务，是未来五年指导天津市医疗保障改革发展的行动指南。

一、发展背景

（一）发展基础

“十三五”时期是我市医疗保障事业发展极不平凡的五年，也是迈出重要步伐、取得重大成绩、效率提升最快的五年。五年来，我市医疗保障工作始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持政治立局、把牢政治方向、提高政治站位、强化政治担当，坚决贯彻落实党中央、国务院和市委市政府、国家医保局的决策部署，不断加强党对医保工作的全面领导，深入推进医疗保障机构改革，健全完善覆盖全民的基本医疗保障制度，持续推进医疗保障重点领域改革，全面完成了“十三五”时期医疗保障事业发展的主要任务。

医疗保障制度体系不断完善。《天津市基本医疗保险条例》2020年3月1日起实施，是全国省级层面第一部涵盖职工医保和城乡居民医保的地方性法规。完善门诊报销政策，建立职工大病保险制度，推进职工生育保险与职工基本医保合并实施，完善职工大额医疗费救助制度，实施因病支出型困难家庭医疗救助，逐步形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。

全民参保计划目标圆满完成。深入实施全民参保计划，扎实推进参保扩面工作。2020年末全市基本医疗保险参保人数达到1164万人，较“十二五”末增加110万人，超额完成“十三五”末达到1109万人的目标任务。职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数由“十二五”末的1个月提高至“十三五”末的10个月。城乡居民基本医疗保险基金累计结余可支付月数由13个月提高至27个月，医保基金风险抵御能力显著提升。

医疗保障水平稳步提升。职工医保门诊最高支付限额由5500元提高至7500元，居民医保门诊最高支付限额由3000元提高至4000元。职工医保住院（含门特）最高支付限额由35万元调至45万元。居民医保住院报销比例三级医院提高10个百分点、二级医院提高5个百分点。大病保险政策范围内支付比例提高至60%，并加大对困难人群的倾斜支付力度。

在重大疫情防治中发挥医保作为。新冠肺炎疫情发生后，市医疗保障部门第一时间出台“四个全力保障”重点措施，着力从药品保障、待遇保障、资金保障和服务保障等方面精准施策。将疫情救治药品临时性纳入医保支付范围，对参保的确诊和疑似患者发生的医疗费用由医保基金全额支付。累计向78家医疗机构拨付1.28亿元周转金，向418家定点医疗机构预付资金15.3亿元，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保收治医疗机构不因支付问题影响救治。推出长处方、“互联网+医保”等便民措施，实施阶段性减半征收企业医疗保险费政策，累计为18.4万户企业减负43.8亿元。

京津冀医疗保障协同发展取得突破性进展。京津冀三地政府在津签署《京津冀医疗保障协同发展合作协议》，为加快推进京津冀医疗保障同城化、信息化、一体化进程奠定基础。搭建京津冀药品耗材联合采购平台，联合京冀在津开展人工晶体类眼科耗材联合带量采购和新型冠状病毒相关检测试剂采购工作。开通京津冀跨省异地就医门诊联网直接结算，覆盖全市各级各类医院达62家。稳步推进定点医疗机构互认，将河北省22家定点医疗机构纳入本市医保定点范围。积极推进京津冀医保基金协同监管。大力支持雄安新区医保制度体系建设。

医疗保险重点领域改革不断深化。医疗保险付费方式改革深入推进，修订完善《天津市基本医疗保险付费总额管理办法》，积极推进糖尿病、肾透析和丙肝按人头付费，开展精神病住院医疗费用按床日付费，按病种付费数量达到207个。在45家二、三级医院推进按疾病诊断相关分组付费国家试点，申报成为按区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市。医药服务供给侧改革稳步推进，全力落实国家组织“4+7”药品集中采购和使用试点工作，率先形成跨省医用耗材带量采购区域联盟，开展“3+N”人工晶体联合带量采购。积极承接国家组织高值医用耗材集中带量采购任务，在津成功开展冠脉支架国家组织集中带量采购工作。

医保监督管理能力显著提升。进一步加强监管制度体系建设，完善医保监管政策。全面开展智能监控工作，完善医保实时监控系统和医保智能审核系统。积极推进“互联网+”视频监控、药品电子监管码追溯系统、人脸识别等新技术在监管领域的应用。保持打击欺诈骗保高压态势，畅通举报投诉渠道，健全举报奖励制度，开展打击欺诈骗保专项行动，对违法定点医药机构进行公示曝光。加强与卫生健康、公安、市场监管和药品监督等部门协同联动，形成联合执法、联合惩戒的多部门共治共管的工作合力。

医保经办管理服务能力不断增强。深入推进“一制三化”改革和医保行风建设，进一步简政放权，减少办理时限87%，全力推进“马上办”、“一次办”、“网上办”。实现异地就医住院医疗费用联网直接结算，全面覆盖长期异地居住和转外就医人员。医保标准化、信息化建设步伐加快，承担国家医保局3项标准化、信息化试点任务。出台全国首个“互联网+”医保支付管理办法，大力推广应用医保电子凭证，完善“金医保”电子围栏、实名认证等功能。进一步完善定点医药机构协议管理内容，强化协议考核。

（二）发展形势

当今世界正经历百年未有之大变局，我国正处于实现中华民族伟大复兴的关键时期。“十四五”是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一个五年，是天津市开启全面建设社会主义现代化大都市新征程的第一个五年，是全国医疗保障工作全面落实深化医疗保障制度改革意见的第一个五年。我市医疗保障工作必须准确把握国际、国内及天津市发展的环境变化，立足新发展阶段，践行新发展理念，坚守为民服务初心，坚持底线思维，加强战略谋划，抓住战略机遇，妥善应对各种风险挑战，实现医疗保障事业高质量发展，为构建新发展格局发挥支撑作用。

从机遇看，党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记多次对改革完善医疗保障制度作出重要指示批示，特别是印发实施《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，为高质量推进医疗保障改革发展提供了有力的政治保证。我国综合国力持续增强，京津冀协同发展战略深入实施，天津市经济社会发展水平稳步提高，人民生活不断改善，营商环境持续优化，微观主体活力增强，发展韧性更强，高水平对外开放深入推进，为医疗保障高质量发展奠定了坚实的基础。国家组织药品和医用耗材集中带量采购、医保目录和价格动态调整、医保支付机制优化、医保治理专项行动等举措，提高了医保基金使用效率，为深化医疗保障改革提供了实践基础。人工智能、大数据、区块链等新一代信息技术的推广应用推进了医保电子凭证、“互联网+医保”的发展，为医疗保障精细化管理和加强监管提供了技术支撑。

从挑战看，医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾仍然存在。经济由高速增长转入高质量发展阶段后，基本医保基金收入很难维持高速增长态势。新型城镇化深入推进、人口大规模流动、就业形态变化要求医疗保障制度必须增强包容性和适应性。重特大疾病保障水平与群众期待仍有差距，多层次保障体系仍需完善。人口老龄化进一步加剧，失能和部分失能老年人数量增加，对医疗保障和长期护理保障的需求持续上升。慢性疾病成为威胁健康主要因素的同时，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病谱的复杂性、不确定性。新技术、新药品在改善群众健康、助力医保治理的同时，客观上也推动医疗费用上涨。医保、医疗、医药治理的协同性仍需提升，基金监管的长效机制需进一步健全完善，基层经办服务体系力量亟待加强，医保立法、执法以及标准化、信息化仍不能适应改革发展需求。

综合判断，“十四五”时期我市医疗保障工作机遇与挑战并存，机遇大于挑战，要紧紧抓住《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《天津市关于深化医疗保障制度改革的措施》贯彻实施的有利契机，直面挑战，深化改革，攻坚克难，为天津经济社会高质量发展作出医保贡献。

二、总体思路

（一）指导思想

高举中国特色社会主义伟大旗帜，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以习近平总书记对天津工作提出的“三个着力”重要要求为元为纲，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，坚决落实党中央、国务院和市委市政府深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，服务天津社会主义现代化大都市建设，统筹需求侧管理和供给侧改革，强化精细化管理，发挥医保基金战略性购买作用，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，推动天津医疗保障事业高质量发展，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）主要原则

——坚持党的全面领导。牢牢把握医疗保障事业发展的政治方向，贯彻落实党中央和市委关于医疗保障事业发展的决策部署，切实把加强党的领导贯彻到医疗保障工作的全过程和各方面，为实现高质量发展提供根本保证。

——坚持以人民为中心。坚持把实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益作为医疗保障工作的出发点和落脚点，健全全民医疗保障体系，提升医疗保障水平，不断实现人民对美好生活的向往。

——坚持应保尽保、保障基本。基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，坚持实事求是确定保障范围和标准。

——坚持稳健持续、防范风险。科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。

——坚持促进公平、筑牢底线。强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。

——坚持治理创新、提质增效。发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

——坚持系统集成、协同高效。增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

（三）发展目标

到2025年，我市医疗保障事业高质量发展取得新成效，各项建设走在全国前列。医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

——党对医疗保障工作的领导更加坚强有力，努力建设政治医保。坚持党对医疗保障工作的全面领导，在思想上、政治上、行动上始终同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，把坚决做到“两个维护”贯穿到医疗保障各项具体工作中，使医疗保障事业发展始终保持正确的政治方向。

——医疗保障待遇更加公平可及，努力建设公平医保。全民医保覆盖水平和质量稳中有升，建立更加公平可持续的筹资和待遇调整机制，基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障功能持续增强。

——医疗保障法治建设更加健全完善，努力建设法治医保。医疗保障领域地方立法更加完善，法律法规规章有效实施，行政规范性文件“立改废释”机制更加健全。严格规范公正文明执法进一步加强，权责法定、依法行政意识不断增强，医保普法工作深入推进，医保依法治理能力显著提升。

——医疗保障基金监管机制更加严密有力，努力建设安全医保。基金监管制度体系和执法体系基本建成，法治化、专业化、规范化、智能化监管水平显著提升，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、全领域、全流程的基金安全防控机制初步建成。

——医疗保障信息化更加智能高效，努力建设智慧医保。标准化、信息化建设加快推进，全新的医疗保障信息平台建成并投入使用，大数据、人工智能、物联网、区块链等技术在医疗保障管理服务中逐步应用，医保电子凭证普遍推广，传统服务方式和智能化服务共同发展，政务服务事项线上办理率明显提高。

——医疗保障管理服务更加优质便捷，努力建设高效医保。多元复合式支付方式全面推行，以市场为主导的药品、耗材价格形成机制更加完善，共建、共治、共享机制更加健全，经办管理和服务体系进一步完善，标准化、规范化、便利化服务水平显著提升。

——医疗保障跨区域跨部门合作更加紧密，努力建设协同医保。多层次医疗保障作用协同发挥，各类保障有机衔接。医疗、医药、医保高质量协同发展，“三医”联动改革的整体性、系统性、协调性进一步增强，医保的基础性、引领性作用有效发挥。京津冀医疗保障协同发展取得明显成效，以京津冀为中心的区域医药联盟采购范围不断扩大。

天津市医疗保障发展“十四五”规划主要指标

三、“十四五”时期重点改革发展任务

（一）完善公平适度的待遇保障机制

严格落实医疗保障待遇清单制度。制定落实待遇清单制度的实施细则。建立与国家相统一的医疗保障基本制度、基本政策，以及基金支付项目和标准、不予支付的范围。未经国家批准不得出台超出清单授权范围的政策，2023年底前完成与清单不相符的制度政策的清理规范。在国家规定范围内制定具体筹资及待遇政策并根据国家有关要求动态调整。严格执行基本支付范围和标准及基金不予支付的范围。建立重大决策请示报告制度。

完善基本医疗保险政策。推进职工基本医疗保险个人账户改革，规范个人账户使用范围，健全完善个人账户使用管理办法。完善普通门（急）诊和门诊特定疾病待遇保障政策，强化门诊共济保障功能。统筹好门诊和住院待遇政策衔接，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。深化高血压、糖尿病门诊用药保障机制，推进“两病”人员健康管理。

规范补充医疗保险。完善和规范大病保险制度，巩固大病保险保障水平，继续实施大病保险向困难人员倾斜支付政策。研究规范职工大额医疗费救助等补充医疗保险制度。

完善医疗救助政策。制定医疗救助办法。建立健全救助对象身份信息跨部门实时共享机制，确保救助对象精准到人。救助对象参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分由政府按规定补助。巩固提高医疗救助保障水平，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，依申请做好因病支出型贫困患者医疗救助，增强医疗救助托底保障功能。建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制。

健全重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，全力做好药品、待遇、资金、服务等保障工作，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，实行先拨付、后清算，确保患者不因费用问题影响就医。按国家有关规定，探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量、疫苗接种等限制性条款。按有关规定，统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例。

完善生育保险政策措施。积极贯彻应对人口老龄化战略要求，做好生育保险生育医疗费用、生育津贴待遇保障。规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。继续做好居民医保参保人员生育医疗费用待遇保障。

（二）健全稳健可持续的筹资运行机制

做实全民参保计划。巩固基本医疗保险覆盖全民，坚持依法依规参加基本医疗保险。加强医保与人社、税务、公安等部门协作，完善数据共享交换机制，加强人员信息比对，建立健全参保数据库。合理确定参保扩面计划，根据参保人群特点分类施策，实施精准参保。利用国家统一医保信息平台基础信息管理子系统实现参保信息实时动态查询，避免重复参保，提升参保质量。落实属地党委和政府责任，将参保任务完成情况、参保质量等工作纳入绩效考核。

优化参保缴费服务。深化医疗保险费征缴体制改革，在市社会保险费征收职责划转工作协调机制领导下，优化医保、人社、税务三方在参保登记、基金征收等方面的政策和经办协同。全面实施用人单位自主申报缴费。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。加强城乡居民参保缴费服务，落实对符合条件的困难人群参加居民医保个人缴费补贴政策。加强医保、人社、税务、银行四方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便捷渠道，推进参保登记缴费信息实时共享，提供“一站式”参保缴费服务。

完善筹资分担和调整机制。落实国家基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数，合理确定费率，实施动态调整。完善城乡居民医保个人缴费与政府补助相结合的筹资机制，合理确定居民医保财政补助和个人缴费标准。立足经济社会发展新阶段，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

巩固市级统筹层次。坚持基本医疗保险全市统筹，实行政策统一制定、经办服务统一管理、系统统一运行、基金统一核算。完善与全市统筹相适应的市、区两级管理职能。医疗救助统筹层次与基本医疗保险相协调。

加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，严格编制医疗保障基金收支决算。完善医保转移支付资金管理制度，合理确定绩效目标、建立绩效评价机制、强化考核结果运用，做实全过程预算绩效管理，提高医保资源配置效率和使用效益。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。

（三）完善多层次的医疗保障体系

积极发展商业医疗保险。鼓励商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，满足人民群众多元化保障需求。鼓励商业保险机构开发中医治未病等保险产品，鼓励将老年人常见慢性非传染性疾病的健康管理，以及医疗新技术、新产品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构开发与基本医保相衔接的商业健康保险产品。探索将商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享。加强对商业医疗保险的监督管理，探索建立信用管理协同机制。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医保经办的商业保险机构绩效评价机制。加强市场行为监管，突出产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

支持医疗互助有序发展。鼓励工会医疗互助发展，坚持工会医疗互助的互助互济性和非营利性，加强工会医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，促进信息共享，更好减轻职工医疗费用负担。规范发展慈善医疗互助、网络互助，加强互助平台监管和信息披露，提高全社会健康保障意识和互助意识。依托医疗保障信息平台，推动医疗互助信息共享。

推进长期护理保险试点。试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，建立与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。坚持保障基本，合理确定长期护理保险基本保障项目、待遇保障范围和基金支付水平。实行全国统一的长期护理保险失能等级评估标准。积极引入社会力量参与长期护理保险经办服务，健全经办规程和服务标准，优化服务流程，加强对委托经办机构的协议管理和监督检查。加强对护理服务机构和从业人员的业务培训、协议管理和监督稽核，提升长期护理保险服务能力。

（四）建立管用高效的医保支付机制

严格医保药品目录管理。严格执行国家基本医保药品目录，健全医保药品目录动态调整机制。2022年底前，我市现行医保药品目录内非国家医保药品目录品种全部调出。按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的医疗机构制剂、中药饮片等纳入本市医保支付范围。探索罕见病用药保障机制。健全医疗保障药品评价机制，加强医保药品目录落地情况监测和创新药评价。建立健全医保药品支付标准，逐步推动药品目录管理和支付标准相衔接。

规范和加强医保医用耗材管理。落实国家高值医用耗材目录，按规定制定本市医保医用耗材目录。探索制定医用耗材的医保支付标准，加强对医用耗材管理工作管理和监督，促进医用耗材合理使用。

完善医保医疗服务项目管理。加强医保医疗服务项目范围管理，完善医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，规范医疗服务行为。健全动态调整机制。支持有疗效和成本优势的中医医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。

深化医保支付方式改革。推行区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，健全协商谈判、专家论证、激励约束、监督考核机制，探索将医保支付与医疗质量、协议考核相挂钩。推进按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费试点，2021年底前实现符合条件的医疗机构实际付费。推广门诊特定疾病、慢性病按人头付费，医疗康复、慢性精神疾病长期住院按床日付费。探索结合家庭医生签约服务对紧密型区域医联体实行按人头付费。探索符合中医药服务特点的支付方式。探索医疗服务与药品分开支付。完善医保预付周转金制度。增强支付方式改革对医疗服务的引导作用，引导医疗机构主动控制成本，严控目录外不合理费用增长。开展支付方式绩效考核和监管。

推进“互联网+”医疗发展。支持符合规定的“互联网+”医疗服务发展，规范“互联网＋”医疗服务价格项目管理，健全“互联网＋”医疗服务价格形成机制，完善“互联网＋”医疗服务医保支付管理。根据服务特点做好医保协议管理、完善医保支付政策、优化医保经办管理服务、强化基金监管措施，促进新业态有序发展。依托全国统一的医疗保障信息平台，支持“互联网+”医疗复诊处方流转，探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通，探索“互联网+”医疗服务异地就医直接结算。

加强医保协议管理。完善医疗机构和零售药店医疗保障定点管理办法。简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，规范并调整完善医疗保障服务协议内容。推进落实《天津市医疗保障定点医药机构布局规划（2019-2025年）》，适应医疗服务多样化，合理确定本市范围内医药机构、村卫生室、医养结合机构、互联网医院等定点医疗服务的资源配置。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。健全完善基本医疗保险服务医师、药师管理制度，实行名录管理。

建立健全协商谈判机制。健全医保支付协商谈判机制，平衡医保基金和医疗服务机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊（门特）、药品（耗材）与医疗服务、不同支付方式、集中带量采购、医药企业直接结算等分项预算机制。

（五）推进科学合理的医药价格形成机制

深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家组织药品、医用耗材集中带量采购的管理和实施工作，坚持招采合一、量价挂钩，完善常态化制度化集中带量采购机制。建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一体化的市级集中采购平台，推进公立医疗机构所需药品和医用耗材按要求从平台采购。完善医保待遇政策、支付标准与集中采购价格协同机制。健全药品集中带量采购预付机制，推进医保基金与医药企业直接结算。建立集中采购与医保支付一站式信息共享及结算体系。完善对医疗机构的激励机制，对因集中带量采购节约的医保资金，按照相关规定给予医疗机构结余留用激励。鼓励社会办医疗机构、药店参与集中招标采购。

完善药品及医用耗材价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。健全医药领域价格信息共享机制，定期监测药品价格和供应变化情况。加快推进高值医用耗材治理，严格落实高值医用耗材企业报告制度、医保准入制度。建立并实施药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度，加大医药价格违法行为查处和通报曝光力度。

稳妥有序推进医疗服务价格改革。加强对医疗服务价格宏观管理，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。落实国家医疗服务价格项目规范，完善医疗服务价格项目准入和退出机制，加快审核新增医疗服务价格项目。严格医疗服务项目价格管理，加强对公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行情况等的监测，明确调价的启动条件和约束条件，建立健全灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制。结合医疗服务特性推进医疗服务价格分类管理，更好体现技术劳务价值，理顺医疗服务比价关系。加强医疗服务价格监管，提升医疗服务价格监测监管信息化、智能化水平，确保价格机制稳定运行。

（六）健全严密有力的医保基金监管机制

推进基金监管制度体制改革。强化市、区两级监管责任，压实属地政府监管职责。构建全领域、全流程的基金安全防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

健全监督检查制度。建立日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，加强监督检查制度的规范化建设，推行“双随机、一公开”监管机制。建立医保约谈询问制度，发挥警示教育作用。制定引入第三方力量参与医保基金监管实施办法，建立和完善政府购买服务制度，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。

全面建立智能监控制度。完善全市医保智能监管子系统，加强大数据应用，推进全方位、全流程、全环节的智能监控建设。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，不断完善审核规则，强化事前、事中监管。完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。将异地就医直接结算等纳入智能监控范围。

完善举报奖励制度。实施欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，依规对举报人予以奖励，保障举报人合法权益。畅通投诉举报渠道，规范工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。按照举报奖励标准和时限要求，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。

建立信用管理机制。建立定点医药机构信息报告制度，健全信用信息报送工作机制。建立医保领域信用主体信用记录制度，覆盖办理登记、资质审核、投诉举报、日常监管、执法检查、公共服务等全过程。加强医保领域信用监管评价结果在预算管理、检查稽核、协议管理、招标采购等工作中的应用。推进信用承诺制度实施，积极组织市场主体签订信用承诺书。依法依规实施医疗保障领域守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

健全综合监管制度。完善打击欺诈骗保联席会议制度，加强医保与卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等部门合作，强化多部门联合执法、依法惩戒和综合监管机制，实行网格化管理。推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。

完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，定点医药机构依法向社会公开医药费用、费用结构等信息，医保经办机构定期向社会公告基金运行情况，接受社会监督。制定医保基金社会监督员管理办法，聘请社会各界代表担任社会监督员。邀请新闻媒体参与明察暗访等工作，发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案件，强化媒体监督。

加强对欺诈骗保行为的惩处。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，制定医保基金使用监督管理配套办法，完善医保行政处罚裁量权实施办法，严厉打击欺诈骗保行为。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作协作。加强医保服务协议刚性约束，依法强化行政处罚。情节特别严重的定点医药机构由行业主管部门依法实施处罚。综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究违法违规单位和个人责任，涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

（七）提升医疗保障公共管理服务

优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化、规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。全面落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，实施统一的医保政务服务事项和办事指南，建立调整完善机制并及时向社会公布。持续深化医疗保障“一制三化”及“五减四办”改革，优化医疗保障政务服务营商环境，提升服务事项网上办理及“一网通办”能力，加强医保承诺经办制度改革创新，推进医保服务热线与12345政务服务便民热线有序衔接，探索医保服务“视频办”。深化医疗保障系统作风建设，建立完善行风建设工作体制和长效机制，建立健全行风建设专项评价长效机制。推进医疗保障经办大厅设置和服务规范，开展医保经办标准化窗口和示范点建设，持续深化医保星级窗口建设，推广综合柜员制，创新服务评价机制，全面实施“好差评”制度。

做好医保跨地区转移服务。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移。建立健全跨区域医保管理服务协作机制，推进“跨省通办”医疗保障服务事项落地实施。积极推进医保关系跨地区转移的数据联网、转移业务网上办理。探索推进各项业务办理材料网上受理，实现为群众办理医保关系跨地区转移提供“免跑腿、随时办、及时结”的便捷经办服务。完善异地就医直接结算制度，优化异地就医备案、结算等管理服务，规范转诊程序流程，提升异地就医结算服务管理能力。

加强经办能力建设。建立统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现市、区、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办队伍建设，合理配置经办人员。加强医保经办机构内控机构建设，强化协议管理、费用监控、稽核审核责任，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内控工作机制，有效防范医保公共服务安全隐患。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，保证医疗保障公共管理服务机构正常运行。

提升医疗保障适老服务水平。坚持传统服务方式与智能创新相结合，重点推进参保登记、异地就医备案、医疗费用手工报销、门特病鉴定等老年人群体办理的高频事项的适老服务。优化线下办事服务，合理布局线下服务网点，加强预约服务和咨询指引，优先接待服务老年人，积极推广“一站式”服务。推进“互联网+医保”应用，加强医保政务服务共享，推广医保信息服务平台的授权代理、亲友代办等功能，实现网上自助办理、挂号就医等服务，不断提升智能化服务水平。

推进医保治理体系和治理能力创新。落实《天津市基本医疗保险条例》，完善医保治理法治保障体系。积极引入社会力量参与经办服务，优化“社商合作机制”，规范公开招标、业务管理和服务标准等，形成协同配合的经办服务模式和相互制约的多方监管机制。研究推进医疗保障经办机构法人治理。推进医保经办管理服务与政务服务、网上政务服务平台衔接。发挥定点医疗机构医保职能部门作用，延伸经办管理服务网络。加强门诊特定疾病等重点领域综合治理。建立医保决策咨询专家库，搭建研究平台，发挥智库和专业机构支持作用。

（八）推进京津冀医保协同发展

深入实施京津冀协同发展重大国家战略，认真贯彻落实京津冀医疗保障协同发展合作协议，推进政策制定、经办服务、监督管理等方面的合作，促进京津冀医疗保障共建共享。

推进三地医保定点医疗机构互认。以已纳入国家基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构为基础，稳步扩大京津冀三方可直接结算医疗机构数量。强化京津冀三地医保定点医疗机构互认工作，逐步实现三地定点医疗机构全部互认，协同管理。

推进异地就医医疗费用直接结算。依托国家跨省异地就医直接结算系统平台，改造提升京津冀医保信息系统，推进三地住院、门诊医疗费用直接结算。扩大异地就医直接结算定点医疗机构范围，简化备案和就医等流程，方便群众异地备案、就医取药以及支付结算。

加强医药产品集中采购合作。京津冀三地以国家组织药品集中采购和使用为基础，加强药品集中采购协同联动，推动药品价格有序衔接。深入探索以京津冀为基础的区域联盟医药产品集中带量采购，继续扩大医用耗材联合采购范围。建立信息通报机制，逐步实现三地医药产品价格协同联动管理。

健全医疗保障协同监管制度。深入实施京津冀医疗保障协同发展合作协议，积极开展医保基金协同监管。建立京津冀医保监管联席会议制度，统筹协调三地医保基金监管协同工作。加强京津冀医保监管合作交流，采取联查互审、信息共享等措施，开展异地就医协查。

（九）促进医保、医疗、医药协同治理

加强政策和管理协同。坚持以人民健康为中心，加强“三医”联动，充分发挥医保基础性引领性作用，协同深化医药卫生体制改革，协同推进医疗保障、卫生健康、药品监管的事业发展。加强对“三医”联动的组织领导，充分发挥市深化医药卫生体制改革领导小组的作用，健全完善“三医”联动沟通联系机制。加强政策制定协同，统筹推动公立医院改革、医保支付方式改革、药品流通机制改革等医药卫生体制改革重点任务。加强服务和管理协同，推进部门间信息共享，为人民群众提供更加优质、便捷、高效的医药服务。提升“三医”协同监管水平，维护人民群众权益和医保基金安全。

促进医疗服务能力提升。发挥医保基金战略性购买作用，促进定点医疗机构行业行为规范、成本控制和行业自律。优化家庭医生签约服务，规范统一家庭医生服务项目。促进医防有机融合，加强慢病防治，促进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设，支持整合型医疗服务体系建设。支持镇村卫生服务一体化管理，推进村卫生室门诊医疗费用纳入医保报销。扩大社会办医疗机构医保覆盖面。改革完善中医药管理体制机制，促进中医药传承创新发展。统筹加快补短板强弱项，支持儿科、老年医学科、康复、护理、精神心理等学科发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展，提高门诊检查、门诊手术、门诊治疗保障水平。推进医疗机构检查检验结果互认。配合公立医院绩效考核，促进医院管理水平和医疗服务能力提升。加强医疗机构内部考核，考核结果与医保支付挂钩。制定实施加强医疗机构药事管理促进合理用药的方案。落实药品耗材集中带量采购改革，通过降低药品耗材费用等方式腾出空间，稳妥有序调整医疗服务价格，落实区域卫生规划，按规定落实对符合区域卫生规划的公立医疗卫生机构的投入责任，并对中医医院给予适当倾斜。

做好药品和医用耗材供应保障工作。完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发使用。做好仿制药质量和疗效一致性评价。拓展医疗器械唯一标识（UDI）在卫生、医保等领域的衔接应用，实现与医保信息业务编码相映射。推进药品信息追溯体系建设，严格药品监管，联合打击非法收售药品行为。健全短缺药供应保障工作会商联动机制。逐步建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度，保障集中采购药品供应。建立药品质量全程监管机制，确保药品质量和安全。落实国家医保谈判药品的定点医疗机构和定点零售药店“双通道”供应机制，提升谈判药品供应保障水平，维护医保基金安全。支持零售药店连锁化、电商化发展。

健全协商共治机制。围绕定点医药机构协议管理、基本医保总额付费管理等进行协商谈判，建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品生产流通企业等参加的协商共治机制，形成医保利益相关方共治、共建、共享新局面。

（十）加强医疗保障法治建设

深入推进法治医保工程建设。加强医保领域地方立法，促进医保制度定型完善。加强行政规范性文件制定和监督管理。落实重大行政决策、规范性文件合法性审核制度和公平性竞争审查制度。完善行政复议和行政诉讼案件处理工作机制。

规范行政执法。完善权责清单、公共服务事项清单、行政执法事项清单和普法责任清单制度，推进行政执法程序规定，规范执法文书样式、行政执法指引。规范执法行为、改进执法方式、加强执法监督，全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，推动严格规范公正文明执法。

加强普法宣传教育。深入学习宣传习近平法治思想，认真落实“谁执法谁普法”责任制。开展多种形式的医保普法宣传活动，创新宣传方式和载体，充分运用传统媒体和新媒体渠道，推进医保宣传进乡村、进社区、进学校等系列活动，引导全社会增强医保法治意识。强化医保执法人员业务培训，增强医保行政管理和执法人员利用大数据等信息技术进行监管的能力，打造一支懂法、用法、守法的专业化队伍。

（十一）加快智慧医保建设

推进医疗保障标准化建设。全面推广应用国家医疗保障信息业务编码、业务经办、医保公共服务等标准，推进部分标准与卫生健康、药监、银保监等部门的衔接机制。健全标准化工作体制机制，强化医疗保障标准日常管理维护，完善落地应用长效机制，健全医保编码信息管理常态化工作机制，加强标准实施与监督。

全面建成医疗保障信息平台。按照国家统一要求，2021年底前建成全市统一、高效、兼容、便捷、安全、智慧的医保信息平台，与全国信息系统互联互通。全面推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类子系统的实施应用。持续优化完善运维服务管理体系、安全管理体系、平台支撑体系以及平台功能。充分运用大数据、区域块、人工智能、物联网和5G等通信技术，逐步构建便捷高效的智慧医保服务平台。推动医疗保障信息平台与全市信息资源交换平台和开放平台对接，发挥医疗保障数据在商用、民用和政用方面的价值和作用。

推进医保经办服务智能化。大力推广医保电子凭证应用，“十四五”期末，实现90%以上参保人员激活医保电子凭证，实现定点医药机构扫码结算全覆盖。以手机APP、公众号、微生态及智能终端设备为载体，为公众提供医保经办、就诊和购药等功能，对接跨省异地就医经办服务平台协同服务，实现跨区域业务协同、信息共享。

加强网络安全和数据保护。加强网络安全管理，落实网络安全主体责任，完善网络安全监督管理机制，加强关键信息基础设施安全保护，强化网络安全技术防护能力，提高网络安全态势感知、预警和协同能力，提升突发网络安全事件应急响应能力。加强数据安全保护，实施数据全生命周期安全管理，实施数据分级分类管理，加强重要数据和敏感数据字段保护，强化数据安全审批管理，落实数据安全权限，推动数据安全共享和使用，建立健全数据安全风险评估机制。到2022年基本建成基础强、技术优、制度全、责任明、管理严的医疗保障网络安全和数据安全保护工作体制机制。到“十四五”期末，医疗保障系统网络安全和数据安全保护体制更加健全，智慧医保和安全医保建设达到新水平。

（十二）合作共建国家医疗保障重大项目

建设国家医疗保障基金监管创新中心。通过国家医保局与天津市共建模式高标准建设“国家医疗保障基金监管创新中心”，承担部分国家医疗保障基金监管职能。按照国家医保局部署，逐步有序开展医疗保障基金监管领域改革创新探索，在基金监管政策法规建设、监管模式创新、购买第三方服务、教育培训、智能监控及情景展示等方面，加快形成可推广、可复制的方法、路径和模式，为全国医疗保障监管体系建设提供坚实支撑与保障。

建设国家医疗保障服务热线中心。通过国家医保局与天津市共建模式高标准建设“国家医疗保障服务热线中心（国家医疗保障经办能力建设中心）”，承担部分国家医疗保障公共服务职能。按照国家医保局部署，开展全国医保服务热线建设研究、指导各地做好与12345政务服务便民热线对接、开展医保领域智能服务研究、开展医保政务服务满意度测评并发布、开展全国医保经办人员培训、协助开展全国医保经办窗口制度建设与行风建设等。

建设国家组织医用耗材联合采购平台。通过国家医保局与天津市共建模式高标准建设国家组织医用耗材联合采购平台，承担部分国家医疗保障医药产品集中带量采购和使用的组织职能。按照国家医保局部署，开展全国性或区域性医用耗材的集中带量采购工作，健全完善价格采集和监测机制、信息共享机制、招标程序规范、信息化建设和人才培养等工作，打造国家组织医用耗材联合采购平台、天津市医药采购应用平台，共同构成优势互补的多层招采平台，形成天津主场、天津价格，服务全国，吸引医药研究、生产、流通等行业更多优质资源、要素汇聚天津。

四、保障措施

（一）加强党的领导

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻党中央国务院关于医疗保障事业发展的决策部署，始终坚持把党的建设摆在首位，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，不折不扣坚决贯彻执行党中央各项决策部署，始终在思想上、政治上、行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。充分发挥医疗保障各级党组织在把方向、管大局、保落实方面的重要作用，提高履职尽责的政治性和有效性。全面落实管党治党政治责任，切实履行领导职责，充分发挥领导作用，不断提高领导水平，确保党对医疗保障工作的绝对领导，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。

（二）注重统筹规划

加强对规划实施的统筹协调和宏观指导。充分发挥年度计划落实总体规划的作用，把任务目标分解到年度计划中，保持规划实施的连续性。各部门按照职责分工，将相关任务纳入年度工作计划，明确责任人和进度要求，切实抓好落实，确保如期完成规划目标。加强规划监测评估，建立规划实施定期考核机制，加强对规划总体任务完成情况的评估考核。强化规划实施监督，发挥社会各界对规划实施情况的监督作用。

（三）加强宣传引导

各区各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。遇到重大情况，及时请示报告。

（四）加强医保机构及人才队伍建设

坚持政治引领，服务大局，健全完善各级医疗保障部门及经办机构建设，厘清市级部门与区级部门、行政部门与经办机构的关系，建立顺畅的联系沟通机制，健全完善考核激励机制，推进医保体系一体化发展。

坚持把政治标准和政治要求贯穿干部队伍建设全过程，提升医保干部队伍政治素质。聚焦医疗保障事业长远需要和工作实际，统筹考虑编制和人员情况，稳妥有序引进医药、法律、信息化、财务、精算、统计等方面高素质专业化人才，加强医保监督执法、医保经办等专业化队伍建设。强化医疗保障干部教育培训，完善选人用人、职务职级调整等激励和保障机制，健全干部考评交流机制，建立监督管理机制，努力建设一支廉洁、勤政、务实、高效的干部队伍。