各区医疗保障局，各局属单位：

《天津市医疗保障费用审核管理办法(试行)》已经2022年1月19日市医保局2022年第2次局长办公会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

                                 2022年1月27日

 （此件主动公开）

天津市医疗保障费用审核管理办法(试行)

第一章 总 则

第一条 为了加强医疗保障费用审核管理工作，提升审核管理效能，促进医疗保障费用审核管理规范化，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《天津市基本医疗保险条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管体制改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等法律法规和有关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市医疗保障经办机构对医疗保障费用开展的审核管理工作。

本办法所称医疗保障费用是指由本市医疗保障基金向定点医药机构和具备待遇享受资格的参保人员依法支付的药品、医用耗材、医疗服务等相关费用。

医疗保障基金包括：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工大额医疗费用救（补）助、公务员医疗补助、医疗救助等相关基金或资金。

医疗保障经办机构指天津市医疗保障基金管理中心（以下简称市医保中心）及其所属的各区医保分中心（以下简称各区分中心）、天津市医疗保障基金结算中心（以下简称市结算中心），以及各区城乡居民医保服务中心。

第三条 医疗保障费用审核管理，应当遵循依法审核、公正公开的原则，推动医保费用审核由人工抽查审核向全面智能审核转变，实现事前提示、事中预警、事后监督的全过程监管，做到审核结果事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法。

第四条 医疗保障费用审核管理，应当加强单位、部门联合协作，信息交流共享，避免重复、多头核查。

第五条 医疗保障费用审核应当加强信息公开，审核依据、流程等应当向社会公开，接受社会监督。

鼓励和支持新闻媒体等对费用审核行为进行舆论监督。

第二章 职责分工

第六条 市医疗保障局负责统筹管理市医疗保障费用审核工作，依法组织制定费用审核管理办法。

各区医疗保障局负责指导、监督辖区内本市基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销审核工作。

第七条 市医保中心负责对各区分中心开展的本市基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销的审核工作进行指导、监督和考核，并指导各区城乡居民医保服务中心的手工(零星)报销工作。

各区分中心、城乡居民医保服务中心（以下简称各区医保经办机构）按照职责分工完成本市基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销的审核工作。

第八条 市结算中心负责对本市定点医药机构通过信息系统上传的联网医疗费用实施审核，以及围绕审核开展的宣传培训、医保诚信等其他相关工作。

第九条 市结算中心负责按病种、疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值付费（DIP）、项目、床日、人头、定额、限额等多元复合付费方式的联网医疗费用的审核，并负责将审核结果汇总推送至市医保中心、定点医药机构，完成结算、考核、评价等工作。

第十条 定点医药机构应当严格执行国家《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和我市贯彻实施规定、《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准》（以下简称《三目》），规范诊疗服务行为，配合各级医疗保障经办机构开展费用审核工作，及时将向参保人员提供医疗服务的基本信息、诊疗信息、医疗收费信息等上传至医保信息系统，确保上传的信息真实准确。

定点医药机构不得将医保报销范围以外应当由参保人员个人自费的药品、医疗服务项目和服务设施等串换为医保支付范围项目，也不得将应当纳入医保支付范围的药品、医疗服务项目和服务设施等，无故调整为参保人员个人自费项目。

第十一条 参保人员在本市定点医药机构就医，优先实行联网结算。因特殊情况未能及时当场联网结算的，可以通过补传申报费用数据等方式，解决垫付医疗费用报销问题。

第三章 人员岗位和设施设备配置

第十二条 医疗保障经办机构应建立规范的初审、复审两级审核制度，合理设置初审、复审等岗位，确保业务权限职责清晰，业务环节相互制衡，不相容岗位人员配置合理。

第十三条 市级医疗保障经办机构应当组建审核专家库，审核专家库从具有医学、法律、财务、计算机等专业背景人员中产生。各区医保经办机构在审核工作中遇有疑难问题可以向专家进行咨询。

第十四条 各级医疗保障经办机构应加强对审核工作的组织领导，可组建审核裁量委员会，对审核工作中的重大、疑难问题通过集体裁量，提升审核质量，确保依法合规、公平公正。

进行集体裁量时，应当综合考量违规行为的事实、性质、情节、社会危害程度和当事人主观过错等因素，按照提醒约谈、不予支付、将医保违规行为线索移交相关单位部门等三种情形，统一审核和集体裁量标准，保障当事人权益。

第十五条 各级医疗保障行政部门、经办机构应当保障医保费用审核工作经费需要，配备或租赁开展审核工作所必须的设备。

第四章 联网审核

第十六条 市结算中心应当依据《三目》等政策规定，对定点医药机构上传的联网医疗费，通过智能审核、人工审核等多种方式及时实施审核。

第十七条 市结算中心应当健全审核流程，按照申报、初审、陈述申辩、复审、汇总等程序，实施审核。

（一）申报。定点医药机构应当及时将参保人员就诊的基本信息、诊疗信息、医疗收费信息等上传至医保信息系统。

（二）初审。采取智能审核方式，对联网上传的医疗费用信息进行100%全覆盖初审。对初审发现的疑似违规申报的费用可通过调阅病历、实地核查等方式进行核实，确属不予支付的费用应将不予支付结果事先告知，通过医保信息系统送达定点医药机构。定点医药机构应当通过医保信息系统及时查询、下载初审结果。

（三）陈述、申辩。定点医药机构对初审结果有异议的，可在收到初审结果之日起7个工作日内通过医保信息系统依法提出陈述、申辩意见，并提供说明材料。市结算中心应当在10个工作日内通过医保信息系统就是否采纳陈述、申辩意见给予答复。

（四）复审。自定点医药机构成功联网申报之日起，市结算中心原则上30个工作日内完成复审。

（五）汇总。市结算中心应按月完成联网医疗费的审核汇总。定点医药机构应当通过医保信息系统查询、下载审核汇总结果，对审核汇总结果存有异议的，可申请调整支付或依法申请行政复议、行政诉讼。

定点医药机构申请调整支付的，可在收到审核汇总结果之日起7个工作日内通过医保信息系统提交说明材料。市结算中心自收到调整支付申请材料90日内，将调整支付结果反馈至定点医药机构。定点医药机构应当通过医保信息系统查询、下载调整支付结果。对调整支付结果仍存有异议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十八条 对定点医药机构违规申报费用经审查核实的，不予支付。定点医药机构不得将不予支付的费用转由参保人员承担。

第十九条 市结算中心发现定点医药机构存在违反服务协议行为的，可对已经完成联网结算的医疗保障费用实施核查，追回违法违规费用。

第二十条 市结算中心依据《三目》等相关政策规定，结合审核中发现的问题线索，可利用大数据信息化技术和人工筛查分析的方式，必要时可以组织相关行业主管部门和专家讨论，研究制定智能审核规则，持续丰富智能审核“规则库”，并在医保信息系统进行公示。

第二十一条 对具有下列情形之一的，应进行重点审核：

（一）联网医疗费用对医保基金可能存在重大安全风险的；

（二）相关单位、部门转办件等提示医保基金可能存在重大安全风险的；

（三）同通用名同剂型同质量层次的化学药品和同品种同质量层次的中成药、生物制剂等医保药品费用支出异常的； 

（四）审计、飞行检查发现违法违规行为较为突出的；

（五）其它需要开展重点审核情形的。

第二十二条 对日常联网审核、相关部门转办件以及投诉举报等发现的疑似违规问题线索，应采取实地、书面、网络和问询等方式开展核查。

开展实地核查时，应按下列要求进行：

（一）核查组人员应从审核专家库中抽调，每组至少由2名以上人员组成。根据需要可聘请相关领域专家或者具有符合资质条件第三方公司的专业技术人员协助开展实地核查。

（二）到达现场后，应当向被核查对象送达核查通知书，告知其享有的权利和应尽的义务。

（三）核查人员做好核查的文字、音像等记录，记录应当及时、准确、完整、有效，客观真实反映核查情况。

（四）核查人员对有关人员进行询问的，应当使用制式法律文书，记录询问笔录，由被询问对象签字确认。

（五）被核查对象应当积极配合核查工作，明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答核查人员的询问。

（六）核查组作出核查结论前，应当向被核查对象反馈核查的有关情况，有异议的，可作出解释说明，补充相关说明材料。对被核查对象提出的合理意见，应当采纳。

（七）核查组对被核查对象不配合核查、未如实提供相关资料和信息的，核查组应当如实记录。

第二十三条 对涉嫌医保违法行为线索超出经办机构审核职责权限的，应分别向有关单位、部门移交违法行为线索。

第二十四条 医疗保障经办机构、定点医药机构应妥善保管相关的登记、申报、支付结算等凭证资料，及时归档。

第五章 手工(零星)报销审核

第二十五条 参保单位、个人应当按照相关规定如实提供就医凭证等相关报销单据资料。

参保职工或灵活就业人员可通过用人单位或个人申报至区医保经办机构；学生儿童可通过学校申报或者直接申报至区医保经办机构；社会化管理的国有企业退休职工申报至乡镇（街道）党群服务中心。

第二十六条 医保经办机构对参保单位、参保个人申报的基本医疗保险医疗费用手工(零星)报销的审核应当依据《三目》等政策规定。

第二十七条 区医保经办机构应加强对医疗费手工（零星）报销工作的风险控制，按规定比例对大额医疗费审核进行复审。

第二十八条 区医保经办机构应自受理之日起30个工作日内完成审核。

第二十九条 区医保经办机构应当按照基本医保、大病保险、医疗救助等应实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

第六章 风险控制

第三十条 各级医疗保障经办机构应当健全完善内部控制管理制度，建立运作规范、监控有效的内部控制体系，规范医疗保障费用审核管理工作，防范和化解运行风险。

第三十一条 医疗保障经办机构应当建立健全回避制度。参与实地核查、调整支付和集体裁量等审核的有关人员与当事人有下列情形之一的，应当回避，当事人也有权申请其回避：

（一）是被审核对象的当事人或者当事人的近亲属；

（二）本人或者其近亲属与被审核对象有利害关系；

（三）与被审核对象有其他关系，可能影响对审核公正处理的。

医疗保障经办机构主要负责人的回避，由医疗保障经办机构负责人集体讨论决定；医疗保障经办机构其他负责人的回避，由医疗保障经办机构主要负责人决定；其他有关人员的回避，由医疗保障经办机构负责人决定。

医疗保障经办机构应当自收到回避申请之日起3日内作出是否回避的决定，并告知当事人；决定不予回避的，应当说明理由。

第七章 附则

第三十二条 本办法执行中如遇国家或本市政策规定调整，按照调整的政策规定执行。

第三十三条 本办法自2022年2月1日起施行，有效期2年。