各区医疗保障局、卫生健康委员会，各定点医药机构，有关单位：

按照《市医疗保障局市卫生健康委关于全面推行糖尿病门诊特定疾病按人头总额付费有关工作的通知》（津医保局发〔2021〕115号），现就确定我市糖尿病门诊特定疾病（以下简称“门特”）健康管理事项有关工作通知如下。

一、确定健康管理事项。依据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》、《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》、《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》、《中国1型糖尿病诊治指南（2012版）》、《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》等临床指南，经征求专家意见后，确定了《天津市糖尿病门诊特定疾病健康管理事项（第一版）》（以下简称《健康管理事项》），详见附件。

二、做好信息采集共享。请医保经办机构以《健康管理事项》为基础，明确健康管理数据信息采集样表，推进健康大数据库建设，支持健康主管机构及其协作医疗机构、零售药店在医疗健康管理过程中实时调阅相关信息。

三、规范开展健康管理。请健康主管机构及协作医疗机构以临床指南为指导，根据糖尿病门特患者病情实际情况，规范开展医疗健康管理工作，并建立动态调整机制，根据实际情况适时调整。按照健康管理数据信息采集样表，规范填报涉及《健康管理事项》的相关数据信息，实现对糖尿病门特患者医疗健康管理的全程记录和实时更新。

四、加强健康管理考核。请医保经办机构将《健康管理事项》相关数据信息填报情况，纳入对健康主管机构的考核范围，并以相关数据信息为基础，加强对健康主管机构医疗健康管理过程和结果的考核。

本通知自2022年6月1日起施行。

附件：天津市糖尿病门诊特定疾病健康管理事项（第一版）

市医保局                    市卫生健康委

      2022年5月31日

附件

天津市糖尿病门诊特定疾病健康管理事项

（第一版）

一、入组管理

（一）入组标准：糖尿病门特患者已选定健康主管机构，了解健康主管机构的医疗健康管理方案并愿意配合定期随访。

（二）入组检查：糖尿病门特患者新入组后，健康主管机构对患者开展新入组检查，包括医疗病史、身体检查和实验室检查。其中，糖尿病门特患者3个月内在其他健康主管机构做过入组检查的，可不再重复入组检查，直接纳入随访管理范围。

1．医疗病史

2．身体检查

常规体检：血压、心率、身高、体重、腰围、臀围、BMI、腰臀比等；

并发症筛查：眼底检查、足部检查、下肢病变检查、神经病变检查等。

3．实验室检查

体检和实验室检查发现异常的，可依据指南进一步做超声检查、动态血压监测和神经电生理检查等。

（三）制定治疗与管理计划：

1．控制目标

血糖（空腹、餐后2小时）、糖化血红蛋白、血压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、BMI（超重或肥胖患者制定短期、长期减重目标）等；

2．药物使用计划

降糖药、急性并发症用药、慢性并发症用药；

3．生活方式干预

运动、饮食、戒烟限酒、糖尿病教育、糖尿病自我血糖监测管理等

4．心理健康评估

二、随访管理

（一）随访检查：随访管理检查项目主要包括身体检查、实验室检查等，主要侧重于过程指标的监测。

1．身体检查

常规体检：血压、心率、体重、腰围、臀围、BMI、腰臀比，下肢及足部皮肤等。

并发症患者随访：有视网膜病变者，应进行眼底检查；糖尿病足患者，应进行足部检查。

2．实验室检查

体检和实验室检查发现异常的，可依据指南进一步做超声检查、动态血压监测和神经电生理检查等。

（二）随访频次：病情稳定的糖尿病门特患者，自入组3个月后开始，每次间隔3个月左右；病情不稳定的患者随诊。

（三）评估调整治疗与管理计划：根据随访检查情况评估和调整治疗与管理计划。

三、年度检查

（一）年度检查：年度检查包括身体检查、实验室检查等，主要侧重于对年度身体、生化指标的检查。

1．身体检查

常规体检：血压、心率、身高、体重、腰围、臀围、BMI、腰臀比等；

并发症筛查：眼底检查、足部检查、下肢病变检查、神经病变检查等。

2．实验室检查

体检和实验室检查发现异常的，可依据指南进一步做超声检查、动态血压监测和神经电生理检查等。

（二）时间频次：每年度开展1次年度检查。开展年度检查时，与最后一次随访管理时间间隔3个月左右，且入组检查和随访管理次数合计已达到3次以上。

（三）评估调整治疗与管理计划：根据年度检查情况，评估确定下一步治疗与管理计划。