各区医疗保障局、各局属单位，各有关单位：

《天津市医疗保障费用审核管理办法》业经2024年1月12日市医保局2024年第2次局长办公会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

                         2024年1月17日

（此件主动公开）

天津市医疗保障费用审核管理办法

第一章    总 则

第一条 为了加强医疗保障费用审核管理工作，提升审核管理效能，促进医疗保障费用审核管理规范化，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险经办条例》（国务院令第765号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《天津市基本医疗保险条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管体制改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2022〕12号 ）、《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）等有关规定，强化源头管控，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市医疗保障经办机构对医疗保障费用开展的审核管理工作。

第三条 医疗保障费用审核管理，应当遵循依法审核、公正公开的原则，推动医保费用审核由人工抽查审核向全面智能审核转变，实现事前提醒、事中审核、事后监管的全过程监管，做到审核结果事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法。

第四条 医疗保障费用审核应当加强信息公开，审核依据、流程等应当向社会公开，接受社会监督。

第二章 职责分工

第五条 市医疗保障局负责统筹管理市医疗保障费用审核工作。

各区医疗保障局负责指导、监督辖区内本市基本医疗保险参保人员医疗费用手工报销审核工作。

第六条 天津市医疗保障基金管理中心（以下简称市医保中心）负责对各区医保分中心（以下简称各区分中心）开展的本市基本医疗保险参保人员医疗费用手工报销的审核工作进行指导、监督和考核，并指导各区城乡居民医保服务中心的手工报销工作。

各区分中心、城乡居民医保服务中心（以下简称各区医保经办机构）按照职责分工完成本市基本医疗保险参保人员医疗费用手工报销的审核工作。

第七条 天津市医疗保障基金结算中心（以下简称市医保结算中心）负责对本市定点医药机构通过信息系统上传的联网医疗费用实施审核，以及围绕审核开展的宣传培训、医保诚信等其他相关工作。

第八条 市医保结算中心负责按病种、疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值付费（DIP）、项目、床日、人头、定额、限额等多元复合付费方式的联网医疗费用的审核，并负责将审核结果汇总推送至市医保中心、定点医药机构，完成结算、考核、评价等工作。

第九条 定点医药机构应当严格执行国家《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准》（以下简称《三目》）等规定，规范诊疗服务行为，配合各级医疗保障经办机构开展费用审核工作，及时将向参保人员提供医疗服务的基本信息、诊疗信息、医疗收费信息等上传至医保信息系统，对医保基金结算单据在申报前进行预审、自查，确保上传的信息真实准确。

第十条 参保人员在本市定点医药机构就医，优先实行联网结算。

第三章 人员岗位和设施设备配置

第十一条 医疗保障经办机构应建立规范的初审、复审两级审核制度，合理设置岗位，确保业务权限职责清晰，业务环节相互制约监督，不相容岗位人员配置合理。

第十二条 医疗保障经办机构应加强对审核工作的组织领导，可组建审核裁量委员会，对审核工作中的重大、疑难问题通过集体裁量，提升审核质量，确保依法合规、公平公正。

第十三条 医疗保障行政部门、经办机构应当保障医保费用审核工作所需的经费、设备以及信息系统等工作需要。

第四章 联网审核

第十四条 市医保结算中心对定点医药机构上传的联网医疗费，通过智能审核、人工审核等多种方式及时实施审核。

第十五条 市医保结算中心应当健全审核流程。按照初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程，实施审核。

定点医药机构应当及时将参保人员就诊的基本信息、诊疗信息、医疗收费信息等上传至医保信息系统。市医保结算中心采取智能审核方式，对联网上传的医疗费用信息进行100%全覆盖初审。对审核发现的“明确违规”费用直接拒付，对发现的疑点问题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。定点医药机构对审核结果存有异议的，可申请调整支付或依法申请行政复议、行政诉讼。

第十六条 对定点医药机构违规申报费用经审查核实的，不予支付。定点医药机构不得将被拒付的费用转由参保人员承担。

第十七条 市医保结算中心可对定点医药机构完成结算后的费用实施核查，对发现的违法违规费用予以追回。

第十八条 市医保结算中心依据《三目》等相关政策规定，结合审核中发现的问题线索，可利用大数据信息化技术和人工筛查分析的方式，必要时可以组织相关行业主管部门和专家讨论，研究制定智能审核规则，持续丰富智能审核“规则库”“知识库”，并在医保信息系统进行公示。

第十九条 对具有下列情形之一的，应进行重点审核：

    （一）联网医疗费用对医保基金可能存在重大安全风险的；

（二）相关单位、部门转办件等提示医保基金可能存在重大安全风险的；

（三）审计、飞行检查发现违法违规行为较为突出的；

（四）其它需要开展重点审核情形的。

第二十条 对日常联网审核、相关部门转办件以及投诉举报等发现的疑似违规问题线索，可采取实地、书面、网络和问询等方式开展核查。

第二十一条 对涉嫌医保违法行为线索超出经办机构审核职责权限的，应分别向有关单位、部门移交违法行为线索。

第二十二条 医疗保障经办机构、定点医药机构应妥善保管相关的登记、申报、支付结算等凭证资料，及时归档。

第五章 手工报销审核

第二十三条 参保单位、个人应当按照相关规定如实提供就医凭证等相关报销单据资料。

第二十四条 医保经办机构对参保单位、参保个人申报的基本医疗保险医疗费用手工报销的审核应当依据《三目》等政策规定。

第二十五条 各区医保经办机构应加强对医疗费手工报销工作的风险控制，按规定比例对大额医疗费审核进行复审。

第二十六条 各区医保经办机构应自收到申请之日起30个工作日内完成审核并拨付符合规定的医保费用。

第二十七条 各区医保经办机构应当对申报的符合规定的医疗费用按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多层次待遇保障制度设计要求，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

第六章 风险控制

第二十八条 各级医疗保障经办机构应当健全完善内部控制管理制度，建立运作规范、监控有效的内部控制体系，规范医疗保障费用审核管理工作，防范和化解运行风险。

第二十九条 医疗保障经办机构应当建立健全回避制度。参与实地核查、调整支付和集体裁量等审核的有关人员与定点医药机构及相关工作人员有直接利害关系或者其他关系可能影响到审核公正处理的，应当回避，定点医药机构也有权申请其回避。

第七章 附则

第三十条 本办法所称医疗保障费用是指由本市医疗保障基金向定点医药机构和具备待遇享受资格的参保人员依法支付的药品、医用耗材、医疗服务等相关费用。

医疗保障基金包括：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工大额医疗费用救（补）助、公务员医疗补助、医疗救助等相关基金或资金。

医疗保障经办机构指市医保中心及其所属的各区分中心、市医保结算中心、区医保局设置的城乡居民医保服务中心。

第三十一条 本办法执行中如遇国家或本市政策规定调整，按照调整的政策规定执行。

第三十二条 跨省异地就医联网直接结算医疗费用审核管理参照本办法执行。

第三十三条 本办法自印发之日起施行，有效期5年。《天津市医疗保障费用审核管理办法（试行）》（津医保局发〔2022〕5号）同时废止。