各区医保局，有关单位：

现将《就医费用报销“高效办成一件事”工作方案》印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。

2024年10月9日

（此件主动公开）

就医费用报销“高效办成一件事”

工作方案

为深入贯彻落实党中央、国务院关于优化政务服务、推动“高效办成一件事”的决策部署，加快推进医保领域“高效办成一件事”改革，进一步提升企业和群众获得感，根据《国务院办公厅关于印发<“高效办成一件事”2024年度新一批重点事项清单>的通知》（国办函〔2024〕53号），结合我市实际，现就推进就医费用报销“高效办成一件事”制定如下工作方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记视察天津重要讲话精神，聚焦企业和群众就医费用报销需求，拓展、优化线上服务，通过细化事项信息、梳理业务流程、发布办事指南、拓展线上渠道等工作，全面推进就医费用报销“高效办成一件事”，持续深化医保服务能力提升和优化医保领域营商环境，提升企业和群众办事的满意度、获得感。

二、预期成效

在“津医保”APP设立“一件事”办理专区，新增就医费用报销“一件事”服务，并将医保领域现有“一件事一次办”服务接入专区；加强“津心办”APP医保主题服务专区建设，推进医保高频服务事项“一网通办”，努力为参保人员提供更加优质、高效、便捷的医保经办服务。

三、适用范围

就医费用报销“一件事”适用于本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）线上办理相关业务。

四、实施方式

（一）办理事项：

职工医保个人账户家庭共济办理：包括个人账户共济管理、医保账户查询；

基本医疗保险参保人员异地就医备案：包括异地就医备案申请、异地就医备案记录查询；

五种门诊慢特病费用跨省直接结算：包括异地联网门慢特登记变更、异地联网定点医疗机构查询；

医疗费用报销直接结算：包括展示医保电子凭证、医保三目查询、用药辅助查询、就医台账查询、全市联网医院（药店）查询。

（二）办事材料：医保电子凭证或社会保障卡

（三）办事流程：参保人员可登录“津医保”APP，进入“一件事”办理专区，选择就医费用报销“一件事”，线上办理登记、备案、查询等医保业务。可凭本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构就医、购药直接结算。

五、重点任务

（一）开设“一件事”办理专区。2024年10月底前在“津医保”APP设立“一件事”办理专区，将医保领域现有异地就医结算、医疗费用垫付报销（电子票据）、女职工（灵活就业）生育保险待遇申领等“一件事一次办”服务接入专区（市医保局网信办、市医保中心按职责落实）。

（二）推进就医费用报销“一件事”。推动与就医费用报销“一件事”相关的多个医保事项集成办理，制定工作方案，细化事项范围，梳理办事流程，编制办事指南，拓展线上办理渠道，优化线下指引服务，提升医保经办服务水平（市医保局政务营商办、市医保中心按职责落实）。

（三）开发就医费用报销“一件事”服务功能。2024年底前，在“津医保”APP“一件事”办理专区新增就医费用报销“一件事”服务功能，为参保人员实现职工医保个人账户共济、异地就医备案、5种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算、医保相关信息查询等业务在线办理（市医保中心、市医保局网信办按职责落实）。

（四）推进医保高频事项“跨省通办”“一网通办”。梳理医保高频服务事项范围，逐步推动医保政务服务在医保自助终端、政务服务自助终端实现一站式网上办理。深入对接“津心办”APP医保主题服务专区，依托“津医保”APP现有服务功能，拓展医保主题服务范围，推动更多医保政务服务事项网上办、掌上办、“码上办”、一次办（市医保中心、市医保局网信办按职责落实）。

六、工作要求

各区、各部门要高度重视就医费用报销“一件事”工作，对照任务分工，细化工作举措，增强工作合力，狠抓工作落实。要压实部门责任，加强业务指导和数据支撑，强化统筹协调、组织推进和跟踪问效，确保各项任务落到实处。要采取群众喜闻乐见的形式做好政策解读和舆论引导，编制工作指引，发布宣传稿件，正确引导社会预期。要加强对12393热线、各级医保服务窗口的业务培训，确保一线工作人员政策清、业务熟，营造良好改革氛围。