各区医保局，各定点医药机构，有关单位：

为持续深化医保支付方式改革，优化医保付费技术标准，提升医保基金使用效能，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）等文件要求，加快推进国家按病组（DRG）付费分组方案2.0版和按病种分值（DIP）付费病种库2.0版（以下简称“国家2.0版分组方案”）在我市落地实施，现就有关工作通知如下。

一、做好国家2.0版分组方案落地执行工作

（一）组建按病组（种）分组付费专家队伍。医保经办机构会同市卫生健康部门，按照各主要疾病大类（MDC），组建一支按病组（种）分组付费专家队伍，专家队伍主要由本市三级西医定点医疗机构的医保管理、医院管理、财务、统计分析、病案、药学、临床等不同专业的专家组成，负责共商共建本市按病组（种）分组付费标准、特例单议病例评审、争议处理等工作，同时为支付方式改革提供技术支撑。各MDC专家组分设组长，原则上由各MDC组住院例数较多的定点医疗机构推荐，经各有关三级定点医疗机构推选后产生，负责牵头本MDC组各项分组付费标准的专家论证、谈判协商等工作。

（二）及时落实2.0版分组方案。坚持DRG核心分组（ADRG）全国一致、DIP病种库分组规则全国一致，根据国家医疗保障DRG、DIP技术规范（2.0版），基于2.0版分组方案，结合我市运行情况，医保经办机构组织开展专家论证和谈判协商，按规定程序确定我市DRG细分组（DRGs）和DIP病种库及适合在基层开展的基础病组（种），并确定各DRG组权重/DIP病种分值，2024年12月31日前完成新版分组方案切换准备工作，确保2025年起统一应用新版分组方案进行实际付费，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

（三）动态调整付费标准促进行业治理。医保经办机构会同卫生健康有关部门，按月向各专家组反馈本专业组的全市分组付费有关指标数据，督促各专家组组长每季度至少牵头召开一次专家组会，开展本专业组的运行分析，结合国家及我市公立医院高质量发展、绩效考核的指标导向，按照本专业组权重控制指标，结合实际对有关付费标准进行调整，并围绕加强精细化管理提出合理化建议。

（四）优化DRG/DIP医疗机构调节系数。2024年底前，经组织定点医疗机构集体协商，根据定点医疗机构间资源消耗差异等实际情况，综合考虑定点医疗机构的隶属关系、区域、级别等因素，将定点医疗机构分为若干档，分别确定各档定点医疗机构费率调节系数，并向承担国家级和市级医学中心、区域医疗中心、临床重点学（专）科建设以及承担国家示范项目的定点医疗机构适度倾斜。其中，对适于在基层开展的基础病组（种），实行全市统一的医疗机构费率调节系数，支持促进分级诊疗工作。

（五）落实新技术新项目特例单议机制。医保经办机构在按规定做好对费用极高病例补偿的基础上，完善新技术、新项目等特殊病例申请和审核的业务流程，按月或按季度对定点医疗机构申报的特殊病例进行审核，审核过程中加强与医疗机构的沟通协商，落实好DRG/DIP付费的特病单议补偿机制，支持医疗机构开展新技术、新项目和收治危急症抢救患者。特殊病例审核过程中，可组织开展专家评议，并逐步形成特例单议审核细则，合理引导医疗机构预期。医保经办机构按要求做好特例单议评审结果公告并建立工作机制，定期公开各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等，提升工作透明性。国家文件另有要求的，从其规定。

（六）探索将异地就医纳入病组（种）付费。探索从京津冀起步，将异地就医住院病例纳入就医地DRG/DIP付费范围，按病组（种）分组付费标准原则上按照就医地标准执行，并实行固定费率法结算。具体由参保地和就医地医保部门共同研究确定后，另行发文实施。

二、提升医保结算清算水平

（一）做好医保分组付费按月结算工作。医保经办机构以本市各定点医疗机构报送的本市以及异地参保人员的医保基金结算清单数据为基础，使用本市DRG细分组方案和DIP病种目录，按照规定程序对全市所有定点医疗机构的全部住院病例进行分组。对于已经实际付费的医疗机构，对应按DRG或按DIP付费类别，及时将病组（种）分组结果反馈各定点医疗机构，并按要求做好区域点数法医保总额预算管理下的DRG/DIP月度医保基金结算工作。

（二）做好年度清算落实激励约束机制。医保经办机构于每年6月底前，制订上一个医保协议年度的DRG/DIP付费清算方案，并在考核基础上，完成上一个医保协议年度的年度清算工作，落实对定点医疗机构的激励约束机制，确保将年度全市医保购买总额预算额度全部用于结算清算，保障定点医疗机构合理权益。探索将国家和我市公立医院绩效考核指标、医疗质量控制等情况，纳入DRG/DIP付费考核方案，建立以人民健康为中心和医疗机构高质量发展为目标导向的激励机制。

严禁定点医疗机构将DRG/DIP医保付费标准应用于微观层面，包括但不限于：将医保付费标准作为对参保患者制定具体诊疗用药方案的依据，将医保付费标准用于考核医保服务医师收治参保患者后是否出现盈亏并与绩效分配指标挂钩，以医保支付政策、医保付费标准等为由推诿拒收参保患者或分解服务、转移费用等。各级医疗保障等部门要将维护参保人员和医务人员权益贯穿到医保常态化监管的全过程，发现损害参保人员和医务人员权益的问题，依据有关法律规定和协议约定严肃处理。

（三）完善医保预付机制缓解医疗机构资金压力。医保经办机构应按照国家及我市预付金管理规定，制定预付金实施细则，并根据医保基金结余情况，组织做好预付金工作。医保基金预付由定点医疗机构自愿向医保经办机构申请，医保经办机构预付医保基金要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜。医保经办机构应将预付金纳入服务协议，细化相关条款，加强预付金使用管理工作，确保医保基金安全。医保经办机构于每年年底向社会公布本年度医保预付情况，接受社会监督。

（四）全面清理应付未付医保费用。医保经办机构严格履行医保定点服务协议，及时向定点医疗机构拨付应付的医保基金。2024年9月底前，医保经办机构按照国家医保局要求全面清理以往协议年度医保应付未付费用，并将2019-2023各医保协议年度清算结果以书面形式告知各定点医疗机构，各定点医疗机构按规定及时做好院内财务处理。其中，对于医保经办机构落实医保总额预算管理和医保支付方式改革的激励约束机制后，协议年度清算的医保实际付费，与定点医疗机构按服务项目收费标准计算的应收医疗款之间存在差额的，定点医疗机构应按照政府会计制度等有关要求，根据医保实际付费金额调整确认医疗收入，不得将医保实际付费低于按服务项目收费标准计算的应收医疗款部分作为医保欠费处理；对于因违规治疗等管理不善原因被医保经办机构拒付的医疗费用，定点医疗机构应按照政府会计制度有关要求，计提坏账准备并确认坏账损失，不得作为医保欠费处理。

三、加强医保医疗改革协同

（一）规范支出预算编制和调整。医保经办机构严格落实预算法及其实施条例、社会保险基金财务制度等法律法规和制度文件要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制医保基金年度收支预算。严格收支预算执行，特殊情况需要调整收支预算的，应编制预算调整方案并按程序报批后执行。医保经办机构依据年度医保基金支出预算，按照我市区域点数法总额预算管理有关规定，拟订年度医保总额预算额度核定方案并细化到门诊和住院类别，按月进一步细化分解至各种付费方式和各定点医疗机构，切实保障参保人员基本医疗权益，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长。

（二）加强支付方式意见收集反馈。医保经办机构在医保支付方式改革推进过程中，要注重提升定点医疗机构、医务人员在改革工作中的参与度，设立专门的意见邮箱，收集定点医疗机构、医务人员关于区域点数法总额预算、按病种定额付费、按人头总额付费等方面的意见建议，并建立意见反馈机制，为规范运行管理、完善分组方案、调整付费标准等提供依据和支撑。对于涉及国家医保局或市医保局职责范围的意见建议，要整理分类后按程序报送。

（三）建立医保数据工作组。医保经办机构进一步落实关于向社会公布医保基金运行情况等要求，定期向定点医药机构“亮家底”，提高工作透明度。探索按照区域点数法总额预算管理、按病种定额付费、按人头总额付费等类别，分别成立“医保数据工作组”，由参与改革的不同级别、不同类型的定点医药机构代表组成，每个工作组人数不少于8人，具体成员每年更换调整。由数据工作组配合医保经办机构及时、全面、准确通报本市医保基金运行整体情况、分项支出、定点医药机构费用分布等，促进医保数据、医疗数据共享互通，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。

（四）强化国家支付方式管理子系统应用。医保经办机构在落实新版DRG/DIP分组方案过程中，及时提出信息改造业务需求，医保信息部门及时跟进，协同做好国家医保信息平台支付方式管理子系统的应用工作。

（五）做好新版分组付费标准解读培训工作。根据按病组、按病种分组付费工作需要，医保经办机构应组织权威专家团队和本市培训专家队伍，有针对性开展对各相关部门、各级各类定点医药机构的政策解读和业务培训工作，重点解读DRG/DIP分组的新变化，解读入组规则和影响因素等，及时回应社会关切，引导舆论宣传导向，保障新版分组方案和相关工作平稳落地实施。

本通知自印发之日起施行。

市医保局

2024年12月10日

（此件主动公开）