各区医保局，机关各处室、局属各单位，各有关单位：

为维护医疗保障基金安全，规范因违法违规或违反医保服务协议使用的医疗保障基金追回流程，我局研究制定了《天津市医疗保障基金追回流程管理办法（试行）》，业经2025年9月17日第29次局长办公会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

                              市医保局办公室

2025年9月28日

（此件主动公开）

天津市医疗保障基金追回流程管理办法（试行）

第一章  总则

第一条 为维护医疗保障基金安全，规范因违法违规或违反医保服务协议使用的医疗保障基金追回流程，依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《社会保险经办条例》（国务院令第765号）、《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144号）、《社会保险基金会计制度》（财会〔2017〕28号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称医保基金，指职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险等基本医疗保险基金。

职工大额医疗救助、大病保险、城乡医疗救助、公务员医疗补助、长期护理保险等基金的追回流程管理参照本办法执行。

第三条  市医疗保障行政部门及其委托执法的行政执法机构、各区医疗保障行政部门（以下统称医保行政部门）在开展行政执法，或者医保经办机构在履行服务协议管理、审核结算等过程中，发现定点医药机构及其工作人员或者参保人员因违法违规或者违反医保服务协议，且医保经办机构已完成医保结算支付的医保基金，依据法律法规规章和协议约定等规定应当予以追回的，要依法履职尽责，积极追回相关基金。

医保行政部门、医保经办机构（以下统称医保部门）组织开展自查自纠或者定点医药机构、参保人员自行开展自查自纠的，定点医药机构或者参保人员应及时退回违法违规使用的医保基金。

巡视巡察、审计监督、财政监督及其他外部监督依法依规认定的应追回基金，或者发现问题线索并移交医保部门查实处理的应追回基金，参照本办法规定追回。

第四条  被追回医保基金的管理应遵循“依法依规、流程规范、足额完整、专款专用、应追必追、及时归集”的原则。

第二章  基金追回的认定

第五条  医保部门实施以下行为认定应追回基金：

（一）医保行政部门在监督检查中发现违法违规情形，需要定点医药机构或者参保人员退回违规费用的；

（二）医保行政部门根据群众举报或者有关方面移交的违法违规线索，组织开展查处行为后，需要定点医药机构或者参保人员退回违规费用的；

（三）医保经办机构在日常协议管理、审核结算等履职过程中发现违规情形，需要定点医药机构退回违规费用的；

（四）定点医药机构开展自查自纠后，需要退回违规费用的；   

（五）医保行政部门组织约谈、警示教育后参保人员自查自纠退回的违法违规费用，或者参保人员（含其近亲属、监护人，下同）主动自查自纠退回的违法违规费用；

（六）其他依法应当退回的医保基金。

第六条  医保行政部门在开展行政执法时，发现定点医药机构或者参保人员违法违规使用的医保基金依法应责令追回的，依法依规作出书面处理决定，出具《医疗保障基金追回通知单》（以下简称《通知单》，见附件1），送达被查处的定点医药机构或者参保人员，抄送同级医保经办机构。医保行政部门在核定责令退回的基金数额时，需要商请医保经办机构协助对涉及的医保基金险种、具体金额等进行计算的，同级医保经办机构应当予以配合。

各级医保经办机构依据日常协议管理、核查检查结果、审核结算等需追回基金时，依据有关规定认定应当追回的医保基金具体数额，依法依规作出书面处理决定，出具《通知单》，送达被查处的定点医药机构或者参保人员。

公安、检察院、法院等部门认定应追回的医保基金，原则由移送案件的医保行政部门对接，或者由同级医保行政部门负责对接，必要时可由同级医保经办机构协助核算具体数额，其中市医保行政执法机构负责与市级相关部门的具体对接工作。

第七条  组织开展自查自纠的医保部门负责通过医保信息平台上传自查自纠定点医药机构或参保人员的基本信息。

    定点医药机构开展自查自纠的，应当在天津市医保局官网等官方渠道（以下统称官网）自行下载并填报《医疗保障基金自查自纠退回明细单》（分为定点医药机构填报、参保人员填报两种，以下均简称《退回明细单》，见附件2、3），或者到所属地医保经办机构领取并填报《退回明细单》。

参保人员开展自查自纠的，优先通过登录津医保APP操作退回医保基金。使用津医保APP操作确有困难的，可以到属地医保经办机构领取并填报《退回明细单》，或者从官网自行下载并填报《退回明细单》后，按照本办法第九条第二款规定退回医保基金。医保经办机构或者12393服务热线应当为参保人员自查自纠退回医保基金业务提供服务和指导。

本条第二款、第三款所称属地原则上按医疗机构坐落地、个人参保地确定，或者由组织自查自纠的医保部门指定。

第八条  按照“应追必追、及时足额、完整归集”的要求，医保部门开具《通知单》时，原则上应明确需追回的基金来源、基金险种、追回金额、追缴当年基金（追缴当年基金应进一步细分住院、门诊、门特支付类别）或历年基金、退缴时限、基金退缴接收账户（账户名称、账号、开户行）、基金追回缴付方式、联系人及联系方式等信息。自查自纠退回医保基金的，《退回明细单》原则上应明确基金险种、追缴当年基金或历年基金（开展自查自纠的参保人员无需填报此项）、追回金额、联系人及联系方式等信息。

对于应追回但无法明确细分险种的基金，向定点医药机构发放《通知单》时按照职工和居民医保基金5：5的比例明确应追回额度，同时明确追缴当年或历年基金、退缴时限、基金退缴接收账户、联系人及联系方式等信息。自查自纠的定点医药机构填写《退回明细单》时参照执行。

第三章  基金退缴及使用

第九条  定点医药机构或者参保人员接到《通知单》后，原则上应当采取银行缴款或转账方式退回，在退缴时限内将应追回的医保基金足额退缴至指定的医保经办机构基金支出户，并在缴款后3个工作日内将《通知单》及缴款凭证复印件送达至指定的医保经办机构。医保经办机构通过医保信息系统查询《通知单》，并上传缴款凭证相关信息。医保部门在开具《通知单》时，应在通知单上明确送达的医保经办机构的名称和地址。

定点医药机构开展自查自纠的或者参保人员不便使用津医保APP自查自纠退回基金的，应当采取银行缴款或者转账方式退回，按照《退回明细单》应退回的医保基金具体险种足额退缴至指定的医保经办机构基金支出户，并在缴款后3个工作日内将《退回明细单》及缴款凭证复印件送达至属地医保经办机构。医保经办机构将《退回明细单》及缴费凭证相关信息上传至医保信息平台。

第十条  医保经办机构通过协议管理、审核结算等责令定点医药机构退回基金的，定点医药机构通过银行缴款或者转账方式退回确有困难的，可在退缴时限内向医保经办机构提出抵扣退回申请，经医保经办机构审核同意后，出具《抵扣通知书》并送达至定点医药机构。定点医药机构无需缴款，由医保经办机构在后续的结算过程中，将结算金额按照险种相应扣除应追回基金金额后再行拨付。如当月结算金额不足抵扣的，在下月结算金额继续抵扣，直至足额抵扣相应金额。

第十一条  医保经办机构收到银行入账凭证后应及时审核确认退回到账金额，核对无误后开具《天津市财政票据（电子）》（以下简称《财政票据》）并将票据信息上传至医保信息平台。开具《通知单》的医保部门可在医保信息平台查询《财政票据》，并应以《财政票据》作为基金追回的最终凭据。

定点医药机构或者参保人员开展自查自纠并在医保经办机构办理基金退回相关手续的，组织开展自查自纠的医保部门可在医保信息平台查询《财政票据》，并应以《财政票据》作为认定基金退回的最终凭据。参保人员使用津医保APP进行自查自纠的退费的，医保经办机构收到该笔款项后做财务到账确认，组织开展自查自纠的医保部门可在医保信息平台查询到账确认标识，以此作为认定基金退回的最终依据。

定点医药机构或者参保人员需要《财务票据》的，由接收其缴款凭证的医保经办机构或者属地的医保经办机构负责打印并提供《财政票据》。

第十二条  被追回的基金，由定点医药机构根据追回基金所属会计期间进行相应账务处理，调整以前年度盈余或者记“冲销收入”相关科目；医保经办机构在收到追回本年医疗保险待遇时，按实际收回金额，借记“支出户存款”科目，贷记“社会保险待遇支出”；在收到跨年度追回医疗保险待遇时，按实际收回金额，借记“支出户存款”科目，贷记 “其它收入“。对于确实无法核清退回基金来源的，依据缴入账户所对应的基金险种，按跨年度追回医疗保险待遇进行相关账务处理。对于退回的医保基金无法区分当年和历年的，按跨年度退回医疗保险待遇进行相关账务处理。

第十三条  被追回的基金，原则上按缴入账户的入账年度统一归集进入医疗保障基金，按照规定用于待遇支出，专账管理、专款专用，不得用于弥补医保部门工作经费开支或者挤占挪用于其他方面支出。

第十四条  开具《通知单》或者组织开展自查自纠的医保部门应持续跟进追回基金到账情况，每月定期与医保经办机构开展业务与财务对账工作。对于已收到《通知单》的定点医药机构或者参保人员，逾期不予退款或者不足额退款的，以及不按要求开展自查自纠的，由开具《通知单》或者组织开展自查自纠的医保部门依法依规进行进一步处理。

定点医药机构或者参保人员因遇有不可抗力等特殊情况导致无法在规定时限内退款的，应向出具《通知单》或组织自查自纠的医保部门提出书面申请，由相关部门依法依规作出处理。

第十五条  被责令退回的定点医药机构或者参保人员发现退款有误，应向开具《通知单》的医保部门提交退款申请，经医保部门提出处理意见后，由医保经办机构按流程统一办理退款。退款完成后，定点医药机构或者参保人员按照第九条重新缴款。

定点医药机构或者参保人员通过自查自纠方式退款后发现退款有误，应向属地医保经办机构提交退款申请，参照前款规定流程重新缴款。

第十六条  追回的跨省异地就医基金，按照国家有关部门关于做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算相关工作要求执行，追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，冲减跨省异地就医直接结算费用；行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门参照本通知按规定处理。

第四章  附则

第十七条  基金追回工作，应依托医保信息平台，优化完善基金追回应用模块，逐步实现业务流、资金流和信息流一体化运行和管理，积极推进基金追回认定、追缴、核算、监管等全流程工作。在医保信息平台和津医保APP的基金追回应用模块上线前，相关医保部门按照现行基金追回流程操作。

第十八条  医保行政部门作出的罚款、没收的违法所得，应依据有关规定上缴国库，按照“收支两条线”进行管理。

第十九条  本办法由市医保局负责解释。

第二十条  本办法从印发之日起施行，有效期两年。

附件：1.医疗保障基金追回通知单

2.医疗保障基金自查自纠退回明细单（定点医药机构）

3.医疗保障基金自查自纠退回明细单（参保人员）