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关于完善严重精神障碍患者门诊医疗保障机制政策问答
发布时间:2020-12-10

   一、为什么要出台完善严重精神障碍患者门诊医疗保障机制相关政策?

答:为了不断规范和加强严重精神障碍患者医保管理和服务,稳步提高医疗保障水平,切实减轻患者医疗费用负担,维护医保基金安全,根据《天津市人民政府办公厅关于印发天津市加强精神卫生综合管理工作实施方案的通知》(津政办发〔20208号)有关要求,市医保局联合市卫健委出台了《关于完善严重精神障碍患者门诊医疗保障机制的通知》(津医保局发〔202086号),进一步完善严重精神障碍患者门诊医疗保障机制,并202111日起实施,。

二、哪类人群可以纳入严重精神障碍门诊保障范围?

答:严重精神障碍包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。

参加本市职工或城乡居民基本医疗保险,在正常享受医保待遇期间,经医保定点三级精神卫生医疗机构(含精神专科医院和综合医院精神/心理科)具有精神卫生高级专业技术职称的医师,诊断为严重精神障碍的患者,可以纳入严重精神障碍门诊保障范围。

三、严重精神障碍患者诊断标准是什么?

答:需在三级精神卫生医疗机构住院诊治不少于3个月;住院总时长不足的需在三级精神卫生医疗机构住院至少2次,且申请前需在该院门诊系统治疗至少一年,每月至少就诊一次;

未经住院诊治的患者,需在三级精神卫生医疗机构建立门诊大病历并经门诊系统诊治至少两年,每月至少就诊一次。申请前需有专家重点会诊(至少两名副主任以上职称医师)记录。

四、严重精神障碍患者如何开展鉴定?

答:新增严重精神障碍患者应提供符合要求的住院病历复印件;未经住院诊治患者应提交门诊大病历、处方、专家重点会诊记录。按约定时间到现场鉴定,专家组对申请人通过现场询问病史、查体、审核材料等进行鉴定,同时根据申请人的实际情况,结合鉴定所需,可指定其补充进行相关辅助检查。

五、严重精神障碍患者如何办理登记手续?

答:确诊患者应在医保定点三级精神卫生医疗机构办理登记手续,并由医疗机构录入信息系统,完成网上登记。登记有效期2年。新增严重精神障碍患者按照本通知规定享受相关医保待遇,不再实施门诊特定病登记和鉴定按人头付费。

异地居住的参保患者在异地就医前,就近到医保经办机构办理登记手续,可选择异地相应级别精神卫生服务机构作为本人定点就医机构。

六、哪些药品和诊疗项目可以纳入严重精神障碍患者门诊保障范围?

答:确诊患者在门(急)诊发生的与严重精神障碍治疗直接相关且符合我市医保药品目录、诊疗项目目录暨医疗服务设施标准的药品和诊疗项目,纳入报销范围。

药品:抗精神病药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗癫痫药、催眠药和镇静药等。具体参照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中规定的精神病、癫痫门诊特定疾病报销药品范围执行。

诊疗项目:血常规检测、肝功能、肾功能、血糖检测、血脂检测(甘油三脂、胆固醇、高密度、低密度脂蛋白)、电解质(钾、钠、氯)、C反应蛋白检测、心电图检查、脑电图和脑电地形图、血药浓度监测。具体按照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准》规定执行。

七、严重精神障碍患者可以享受什么门诊报销政策?

答:确诊患者发生的门(急)诊医疗费用,不设报销起付线,并实行限额管理,年最高支付限额1.2万元。最高支付限额单独计算,不与住院或门(急)诊最高支付限额合并计算。报销比例按照我市职工或城乡居民基本医疗保险门诊特定疾病报销比例执行。

八、严重精神障碍患者实行何种就医方式?

答:确诊患者在精神卫生医疗机构门(急)诊就医,采取定医院、定医师、定药品和诊疗项目三定管理服务,并实行刷卡就医联网结算。

确诊患者应选择本市一、二、三级精神卫生医疗机构各1家,作为本人精神障碍门(急)诊定点就医机构。纳入管理的医师为确诊患者提供精神卫生诊疗服务相关费用,职工医保和居民医保按规定支付。

九、已办理门诊特定病登记的严重精神障碍患者是否可以继续按原政策享受?

答:已办理门诊特定病登记的严重精神障碍患者,可继续按原政策享受医保待遇;经本人申请,可自新的年度开始变更为按照本通知有关规定享受医保待遇,变更后不可变更回门诊特定病登记,变更时无需重新登记。

十、严重精神障碍患者还有其他什么配套改革措施?

    答:符合医疗救助条件的严重精神障碍患者,参加居民医保个人缴费部分由医疗救助资金承担,无需个人缴纳费用,实现应保尽保。各区逐步对本市户籍并纳入管理的严重精神障碍患者实施门诊免费服药政策,市卫生健康部门另行制定严重精神障碍门诊免费服药基本药品目录。医保经办机构加强与卫生健康部门信息交互共享和相关费用审核,有效管控重复享受待遇现象。


政策原文: 市医保局市卫生健康委关于完善严重精神障碍患者门诊医疗保障机制的通知

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