各区医保局、卫生健康委，定点医药机构，各有关单位：

为了不断规范和加强严重精神障碍患者医保管理和服务，稳步提高医疗保障水平，切实减轻患者医疗费用负担，维护医保基金安全，根据《天津市人民政府办公厅关于印发天津市加强精神卫生综合管理工作实施方案的通知》（津政办发〔2020〕8号）有关要求，现就完善严重精神障碍患者门诊医疗保障机制通知如下：

一、保障范围

参加本市职工或城乡居民基本医疗保险，在正常享受医保待遇期间，经医保定点三级精神卫生医疗机构（含精神专科医院和综合医院精神/心理科，下同）具有精神卫生高级专业技术职称的医师，诊断为严重精神障碍的患者（以下简称“确诊患者”）。具体标准和要求见附件1。

严重精神障碍包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、保障标准

（一）报销范围。与严重精神障碍治疗直接相关且符合我市医保药品目录、诊疗项目目录暨医疗服务设施标准（以下简称“报销范围内”）的药品和诊疗项目。

（二）起付线和报销比例。确诊患者发生的门（急）诊报销范围内医疗费用，不设报销起付线，报销比例按照我市职工或城乡居民基本医疗保险门诊特定疾病报销比例执行。

（三）报销额度。确诊患者发生的门（急）诊医疗费用，实行限额管理，年最高支付限额1.2万元。最高支付限额单独计算，不与住院或门（急）诊最高支付限额合并计算。

三、管理措施

确诊患者在精神卫生医疗机构门（急）诊就医，采取“定医院、定医师、定药品和诊疗项目”的“三定”管理服务，加强疾病跟踪管理，规范医疗费用报销，维护医保基金安全。

1. 定医院。确诊患者应选择本市一、二、三级精神卫生医疗机构各1家，作为本人精神障碍门（急）诊定点就医机构。

2. 定医师。医保经办机构将精神卫生服务机构中具备精神卫生专业技术职称医师，纳入医疗保障系统管理。纳入管理的医师为确诊患者提供精神卫生诊疗服务相关费用，职工医保和居民医保按规定支付。

（三）定药品和诊疗项目。确诊患者在定点就医机构发生的报销范围内药品和诊疗项目费用纳入医保报销范围（附件2）。定点就医机构应合理控制医保目录外药品和诊疗项目费用。

四、报销流程

（一）登记。确诊患者应在医保定点三级精神卫生医疗机构办理登记手续，并由医疗机构录入信息系统，完成网上登记。登记有效期2年。

异地居住的参保患者在异地就医前，就近到医保经办机构办理登记手续，可选择异地相应级别精神卫生服务机构作为本人定点就医机构。

（二）就医。确诊患者在定点就医机构门（急）诊就医，发生的符合“三定”相关医疗费用，医保按规定报销。

（三）结算。确诊患者到本人定点就医机构门（急）诊就医，实行刷卡就医，联网结算。未联网结算的，按照垫付医疗费用报销规定执行。

五、配套改革措施

（一）全额资助参加居民医保。符合医疗救助条件的严重精神障碍患者，参加居民医保个人缴费部分由医疗救助资金承担，无需个人缴纳费用，实现应保尽保。

（二）实施门诊免费服药政策。各区逐步对本市户籍并纳入管理的严重精神障碍患者实施门诊免费服药政策，市卫生健康部门另行制定严重精神障碍门诊免费服药基本药品目录。医保经办机构加强与卫生健康部门信息交互共享和相关费用审核，有效管控重复享受待遇现象。

（三）理顺精神类医疗服务项目价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，科学设计精神类等医疗服务改革措施，稳慎推进精神类等医疗服务价格，提高医务人员劳务价值，激励积极性。

（四）强化医疗保险监督监管。开展严重精神障碍领域专项治理，对于伪造、编造相关证明骗取待遇资格的予以重点查处。加大欺诈骗保典型案件曝光力度，及时做好行刑衔接，依法严厉查处打击。

六、其他事项

（一）未纳入双相情感障碍且纳入原门诊特定病管理的其他情感障碍患者，以及意向控制障碍患者参照本通知有关规定执行。

（二）新增严重精神障碍患者按照本通知规定享受相关医保待遇，不再实施门诊特定病登记和鉴定按人头付费。已办理门诊特定病登记的严重精神障碍患者，可继续按原政策享受医保待遇；经本人申请，可自新的年度开始变更为按照本通知有关规定享受医保待遇，变更后不可变更回门诊特定病登记，变更时无需重新登记。

本通知自2021年1月1日起施行，2025年12月31日废止，有效期5年。之前规定与本通知不符的，按照本通知意见执行。

附件：1.严重精神障碍诊断标准和要求

        2.严重精神障碍药品和诊疗项目范围

市医保局                   市卫生健康委

         2020年11月25日

（此件主动公开）

附件1

严重精神障碍标准和要求

一、诊断标准及要求

（一）符合严重精神障碍相关诊断标准；

（二）需在三级精神卫生医疗机构住院诊治不少于3个月；住院总时长不足的需在三级精神卫生医疗机构住院至少2次，且申请前需在该院门诊系统治疗至少一年，每月至少就诊一次；

（二）未经住院诊治的患者，需在三级精神卫生医疗机构建立门诊大病历并经门诊系统诊治至少两年，每月至少就诊一次。申请前需有专家重点会诊（至少两名副主任以上职称医师）记录。

二、所需材料

（一）符合要求的住院病历复印件；

（二）未经住院诊治患者应提交门诊大病历、处方、专家重点会诊记录。

患者按约定时间到现场鉴定，专家组对申请人通过现场询问病史、查体、审核材料等进行鉴定，同时根据申请人的实际情况，结合鉴定所需，可指定其补充进行相关辅助检查。

附件2

严重精神障碍药品和诊疗项目范围

药品：抗精神病药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗癫痫药、催眠药和镇静药等。具体参照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中规定的精神病、癫痫门诊特定疾病报销药品范围执行。

   诊疗项目：血常规检测、肝功能、肾功能、血糖检测、血脂检测（甘油三脂、胆固醇、高密度、低密度脂蛋白）、电解质（钾、钠、氯）、C反应蛋白检测、心电图检查、脑电图和脑电地形图、血药浓度监测。具体按照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准》规定执行。