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天津市人民政府办公厅印发关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法的政策解读
发布时间:2022-01-05

    一、印发《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度的实施办法》(以下简称《办法》)政策背景是什么?

我市职工医保从2001年开始建立,实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式,“统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。与此同时,我市还建立了普通门诊统筹制度,保障门诊小病费用报销。随着医保制度改革不断发展,运行多年来,个人账户存在的保障功能不足,共济性不够,减轻负担效果不明显且大量结余,存在不法分子实施欺诈骗保现象的局限性也逐步凸显。今年4月,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),明确增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等五方面重点改革措施。为贯彻落实国家文件要求,有效破解当前个人账户局限性问题,并统筹提高职工医保保障待遇,制定了《办法》。

二、当前我市职工医保个人账户的计入办法是什么?本次改革有什么主要做了哪些改革安排?

当前,我市职工医保参保缴费模式分为大病统筹(单位或个人缴费8%)和统账结合(单位10%、个人2%)两种模式,两者都可以享受门诊、门特、住院报销待遇,只不过统账结合模式建立个人账户,大病统筹模式不建立。目前,我市统账结合参保模式下在职人员个人缴费部分(2%比例)已全部划入个人账户,单位缴费部分(10%比例),45周岁以下、以上分别按照0.8%、1.2%比例划入个人账户。退休人员具体标准为不满70周岁40元/月、70周岁(含)以上50元/月、建国前老工人60元/月。

按照国家文件要求,取消单位缴费部分划入个人账户,全部进入统筹基金,也就是,不再从单位缴费部分(10%比例)中,对45周岁以下、以上分别按照0.8%、1.2%比例划入个人账户。自2009年起,我市退休人员个人账户已实行定额划入,符合国家文件定额划拨及标准要求,继续按现行政策执行。

    三、改革个人账户计入办法后,对职工医保门诊保障待遇有什么影响吗?

国家文件明确要求,调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。为此,改革职工医保个人账户计入办法后,主要是将职工医保门(急)诊最高支付限额,由现行的7500元提高到9000元。其中,7500元(含)以下的部分,支付比例继续按现行标准执行,即,起付线至5500元(含)部分,在一、二、三级医院分别为75%、65%、55%,5500元至7500元(含)部分,在各级别医院统一为55%;超过7500元至9000元(含)以下的部分,支付比例在一、二、三级医院统一为55%。同时,同步完善药店报销政策,参保人员在定点零售药店购药按照开具外配处方的定点医疗机构相关报销规定执行。

四、职工医保门诊起付线以后将如何调整?

    目前,我市职工医保门诊起付线在职人员、70周岁以下和70周岁(含)以上退休人员的门(急)诊起付标准分别为800元、700元和650元,远低于北京、上海。本次改革,对职工医保起付标准按照上一年度所公布职工年均工资的1%确定,并适度向退休人员倾斜。2020年度全市职工年均工资81324元,按照年均增速约6%测算,2022年起付标准为800元左右,2022年改革当年不会增加门诊起付线,自2023年起,每年提高起付标准50元左右。这项政策,实现职工医保起付标准与经济社会发展水平挂钩,符合国家改革方向。同时,建立动态调整机制,发挥起付标准报销“第一关”作用,引导门诊合理医疗消费,防止欺诈骗保。

五、个人账户使用范围是什么?

为盘活个人账户减少基金贬值等压力,经市政府批准,2016年10月起,我市将个人账户70%注入本人医保卡金融账户,可以取现用于购买商保等费用。同时,个人账户仅能用于本人政策范围内个人负担费用,无法家庭共济。按照国家文件要求,重点做两项改革:第一,规范使用渠道。对职工医保个人账户不再实施注资管理,全部实行封闭管理。第二,建立共济机制。个人账户可以用于本人及家属(配偶、父母、子女)在定点医疗机构就医诊疗或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,以及参加本市居民医保、长期护理保险等的个人缴费。需要说明的是,家庭共济指的是个人账户资金在家属成员间共济使用,并不是共用医保卡。考虑系统改造难度较大,分阶段落实相关政策措施,其中,2022年1月1日起,实现参保人员本人相关政策要求,自2022年7月1日起,实现家庭共济功能。

政策原文: 天津市人民政府办公厅印发关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法的通知

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