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市政协十四届三次会议第0473号提案的办理落实情况
发布时间:2020-12-30

刘长山委员:

  现将您提出的“关于医保单病种付费结算的建议”进展和落实情况报告如下:   

您关于“动态调整病种付费标准,对重症、合并症病例进行补充付费,将单病种付费逐步升级为DRG付费”的建议,与我市推进医保支付方式改革的总体思路是一致的。

一、关于动态调整病种付费标准的建议

2016年,我市启动医保按病种付费改革,市医保管理部门印发了《天津市基本医疗保险按病种付费管理办法》(津人社局发〔2016〕75号,以下简称《管理办法》),明确了病种付费标准的确定和调整机制,“病种付费标准应当根据规范化诊疗方案、历史运行数据等情况,参考外省市相关费用标准,在科学测算、专家论证基础上,经与医疗机构协商后确定,并根据服务价格调整等因素实行动态调整”。

2016年以来,我市一共调整了两次病种付费标准。第一次调整是2017年8月,市医保管理部门会同发展改革、卫生健康等部门印发《关于进一步做好基本医疗保险按病种付费和收费试点工作的通知》(津人社局发〔2017〕82号),根据试点医疗机构实际运行情况,综合考虑参保患者个人负担和医保基金承受能力等因素,对86个病种付费标准进行了调整。第二次调整是2019年12月,市医保管理部门会同卫生健康等部门印发《关于进一步扩大基本医疗保险按病种付费和收费实施范围的通知》(津医保局发〔2019〕76号),根据试点医疗机构既往病种费用数据运行情况,综合考虑参保人员个人负担、医务人员劳务价值和医保基金支付能力等情况,对77个原有病种付费标准进行了调整,并明确要求完善动态调整机制,病种付费运行过程中,市医保中心和定点医疗机构可根据适宜技术服务利用以及高值医用耗材、贵重药品价格变动等实际情况,按规定程序对病种付费标准进行调整。

二、关于建立变异病例额外补偿机制的建议

为提高我市按病种付费制度的科学合理性,避免医疗机构推诿重症患者,我市启动医保按病种付费改革之初,就提出要建立变异病例的额外补偿机制。《管理办法》明确规定,对于因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因,导致实际发生医疗费用明显超出付费标准的变异病例,由医保基金对超出付费标准的规范诊疗费用,给予医疗机构额外补偿。

三、关于加快推进DRG付费的建议

2019年,国家已将我市列为按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市。为贯彻落实国家试点任务和要求,我市已成立了由市人民政府分管副市长担任组长的市DRG付费国家试点工作领导小组,印发了《市医保局市卫生健康委市财政局关于印发天津市贯彻落实按疾病诊断相关分组付费国家试点工作实施方案的通知》(津医保局发〔2019〕56号),明确用三年时间,分基础准备、模拟运行和实际付费三个阶段,在45家医疗机构陆续启动实施DRG付费工作。

2020年以来,市医保局加快推进DRG付费国家试点工作,已制定出台了DRG付费配套政策和经办操作细则,完成了对医保信息系统的改造,率先落地了医保结算清单等国家医保业务编码的应用,并使用国家DRG细分组方案完成了历史数据分组和DRG权重测算等工作,拟在年底前启动DRG付费模拟运行工作,计划在2021年选择符合条件的医疗机构启动DRG实际付费。试点实施过程中,我们将结合临床经验和统计校验,综合考虑合并症并发症等影响医疗资源消耗的各种因素,合理确定DRG细分组方案,不断提高医保付费的科学合理性,加快实现将现行的按单病种付费升级为DRG付费。

感谢您对我市医疗保障工作的关注与支持。

                                             2020年10月27日  


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