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【进行中】天津市医保局《天津市长期护理失能等级评定办法》公开征求意见的公告

公告

根据《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准(试行)>的通知》(医保办发〔2021〕37号)文件要求,结合我市实际,市医保局牵头研究制定了《天津市长期护理保险失能评定管理办法》(征求意见稿)。为广泛听取社会意见,提高决策科学性、合理性,现将征求意见稿全文及起草说明向社会公布,社会公众可在2022年6月10日18:00前,通过以下方式查阅并提出修改意见。

  一、官网查阅

    天津市医疗保障局(ylbz.tj.gov.cn)-互动平台-征求意见栏目进行查阅。

  二、反馈意见

通过电子邮件反馈意见请发至:sybjdybzc@tj.gov.cn,或通过信函方式反馈意见,请邮寄至:天津市南开区咸阳路81号待遇保障处,并在信封上注明“失能评定”字样。

感谢社会公众对医疗保障工作的关注和支持。

附件:《天津市长期护理保险失能评定管理办法》(征求意见稿)

2022年5月27日

草案正文

天津市长期护理保险失能评定管理办法

(征求意见稿)


第一章总则

第一条为规范本市长期护理保险失能评定管理,确保失能评定结果客观科学,根据国家和我市长期护理保险相关文件要求,结合本市实际,制定本办法。

第二条本办法适用于本市长期护理保险参保人员的失能等级评定工作。失能评定结论作为参保人员享受长期护理保险待遇的依据。

第三条本办法评定对象是指经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上的长期护理保险参保人员。

第四条失能评定工作遵循科学、规范、公平、公正的原则,坚持评定标准和护理需求相适应,评定机构和人员管理相并重,合理设置评定流程,强化评定管理和监督。

第五条市医疗保障行政部门负责本市失能评定工作的统筹管理。区医疗保障行政部门负责辖区内异议复评的组织实施工作。

民政、卫生健康行政部门在各自职责范围内负责失能评定机构的行业管理工作。

市医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)负责提供失能评定的经办服务,可将失能评定受理、审核、协议履行、管理考核等部分业务委托商业保险机构(以下简称委托经办机构)经办管理。

市医疗保障行政执法机构受市医疗保障行政部门委托,具体实施失能评定机构监督检查等行政执法工作。

第六条探索与民政等部门逐步形成全市统一的失能评定标准、评定机构和收费标准。本市民政部门老年人护理补贴发放对象资格认定,以及养老机构老年人入住评估可参考使用,或探索采信医保部门评定结果。

第二章评定机构及人员

第七条业务范围涉及养老服务评估的企事业单位、社会组织,以及能够提供老年护理服务的其他医疗机构,符合以下条件的,可申请成为失能评定机构:

(一)遵守国家和本市长期护理保险管理和基金使用方面规定,近一年内未因违反长期护理保险有关规定受到行政处罚;

(二)在本市依法注册登记,并正式运营满3个月;

(三)未同时作为长期护理保险定点护理机构;

(四)具备专业化评定队伍;

(五)配备符合长期护理保险服务管理要求的软、硬件设备,能够按要求接入本市长期护理保险信息系统;

(六)按规定应当具备的其他条件。

符合以下条件的人员纳入失能评定人员管理:

(一)与失能评定机构签订劳动(劳务)合同;

(二)具有良好的职业道德和职业操守,在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法;

(三)具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上专业技术职称;

(四)具有较强的沟通能力,能胜任现场评定工作;

(五)通过医疗保障部门组织的规范化业务培训;

(六)其他失能评定相关要求。

医保经办机构通过公开招标的方式确定失能评定机构,并与之签订服务协议。失能评定机构数量根据行政区域地理布局,结合失能人员的分布状况合理确定,确保与失能评定需求相匹配,确保实现独立性、专业性。

失能评定机构应将符合条件的失能评定人员信息录入长期护理保险信息系统,实行实名制管理。未纳入信息系统管理的人员不得从事长期护理保险失能评定工作。失能评定机构应对其评定人员进行日常培训,定期考核等,评定人员以及其他工作人员应统一着装并佩戴工牌、工号。

十一失能评定机构应当建立与长期护理保险要求相适应的内部管理制度、配备专门管理人员,并按照全市统一标准,加挂“天津市长期护理保险失能评定第XX中心”牌子,妥善悬挂、保管。

第十二条失能评定机构应建立健全失能评定档案管理制度,按“一人一档”要求归档,定期移交经办机构存档保管。失能评定档案的保管期限不可少于10年。

第十失能评定机构及评定人员应当客观、公正的进行评定工作。同一失能评定人员不可兼任初评机构和复评机构的工作人员,且在同一评定案件中,只可承担现场评定、复核两者之一,不可兼任。与评定对象有亲属或利害关系的,或与评定对象申请时定点护理机构有利害关系的,应当回避。

第三章评定流程

第十四条失能评定按照以下流程进行:

(一)评估申请

申请人(评定对象本人或其代理人)向委托经办机构提出失能评定申请,并提交以下材料:

1.失能评定申请表(表A);

2.评定对象在医疗机构、康复机构规范诊疗的病历、诊断证明和相关检查报告等失能状态持续六个月相关材料;

3.评定对象本人医保电子凭证或社保卡,代理人有效身份证件;

4.与失能评定工作相关的其他材料。

(二)受理审核

委托经办机构接到申请后,应在5个工作日内对评估对象申请材料完整性、参保状态、是否属于长护险不予支付情形等进行初步审核,同时,应通过社区和入户走访、查看病历、量表评估等对评定对象失能状态进行初步筛查(表B)。符合申请条件的,按程序向失能评定机构随机派单;不符合申请条件的,应当告知并说明理由。

(三)现场评估

失能评定机构接到系统派单后,在15个工作日内完成走访调查和现场评估。每次现场评估应至少配备1名失能评定人员、1名辅助工作人员。现场评估时,要求至少1名评定对象的近亲属、监护人或代理人在场。

失能评定人员做好评定对象失能检查和问询记录,辅助工作人员进行全过程影像记录。失能评定机构应将采集相关信息于当日上传长期护理保险信息系统,并按要求归档管理。

(四)复核与结论

结合现场评估等情况,失能评定机构组织其他失能评定人员对现场评估情况及有关资料等进行统一复核,经核实无误后,录入长期护理保险系统,并形成评定结论。

(五)公示与送达

对达到重度失能标准的,失能评定机构通过邻里、社区公示等线下方式,委托经办机构通过网络公示等线上方式向社会公示5个工作日无异议后,由失能评定机构出具失能评定结论书,并在5个工作日内送达申请人。

十五申请人对初次评定结论不认同的,可在结论送达之日起15个工作日内,按程序向委托经办机构提出异议复评申请。委托经办机构应在接到申请之日起5个工作日内转辖区医疗保障行政部门。

区医疗保障行政部门会同区卫生健康、民政行政部门指定辖区内二级(含)以上基本医疗保障定点医疗机构作为辖区内异议复评机构,并在30个工作日内完成异议复评,具体流程参照初次评定执行。

第十六条各部门、机构在协议管理、监督检查过程中,发现参保人员失能状态发生变化的,或参保人员被实名举报的,统一由委托经办机构转复评机构进行状态复评,具体流程参照初次评定执行。

第十七条未达到重度失能标准,因病情变化需再次申请评定的,可在生效评定结论作出之日起6个月后重新申请。

十八有以下情形之一的,不符合失能评定申请条件:

(一)申请当月未缴纳长期护理保险费的;

(二)经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续未满6个月的;

(三)距上次生效评定结论作出之日起,未满6个月的。

十九复评结论为最终结论。评定结论有效期不超过2年,有效期满前,长期护理保险待遇享受人员需重新申请失能评定。

第四章 评定标准

第二十条 长期护理保险失能评定标准具体如下:

(一)评定指标

一级指标3个,包括日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力。二级指标17个,其中,日常生活活动能力10个,认知能力4个,感知觉与沟通能力3个。(详见表C)

(二)评定等级划分

综合日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力3个一级指标等级,通过组合法综合确定评定对象长期护理失能等级。长期护理失能等级分0级(基本正常)、1级(轻度失能)、2级(中度失能)、3级(重度Ⅰ级)、4级(重度Ⅱ级)、5级(重度Ⅲ级)六个级别。(详见表D)

(三)评定结论

符合失能评定结论中的3级(重度失能Ⅰ级)、4级(重度失能Ⅱ级)、5级(重度失能Ⅲ级)的参保人员纳入享受长期护理保险人员范围。

第二十一条失能评定费按照实际评定人数和200元/人次标准确定。其中,初次评定和异议复评费用在失能评定申请环节收取,由长期护理保险基金和参保人员分别按70%、30%比例支付;状态复评费用由长期护理保险基金支付。

第五章监督管理

第二十二条医保经办机构组织委托经办机构按程序开展对失能评定机构履行服务协议情况的考核,重点将评定时效性、异议复评申请率、复评一致率、举报投诉处理情况、服务标准化等纳入考核内容,考核结果与服务质量保证金等挂钩,并向社会公示。

第二十三条医保经办机构组织建立失能评定质控中心,对失能评定工作进行质量控制,并指导委托经办机构通过邻里社区走访、视频稽核、随机抽检等方式按不低于10%比例对享受长期护理保险待遇人员失能情况进行抽查。

第二十四条委托经办机构按月将与失能评定机构结算的失能评定费按90%进行划拨,其余10%作为服务质量保证金,于年终清算考核后结算。

第二十五条 参保人员应当按照要求配合失能评定机构及其评定人员开展失能评定、日常检查等工作。无正当理由拒不配合的,评定对象当次评定终止,作为未达到重度失能标准处理,已享受待遇人员中止待遇享受。

第二十六条 任何组织和个人有权对失能评定中的违反协议约定、违规违法行为等进行举报投诉。

第二十七条 医保经办机构、委托经办机构、失能评定机构及其工作人员,参保人员等存在违法违规行为,属于长期护理保险服务协议规定内容的,按照协议约定进行处理;属于法律、法规和规章行政处罚规定范畴的,依法给予行政处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第六章附则

第二十八条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

第二十九条本办法自2022年**日施行,有效期至2026年*月*日。《市医保局市民政局市卫生健康委关于印发<天津市长期护理保险失能评定管理办法(试行)>的通知》(津医保规字〔2021〕2号)和《市医保局市民政局市卫生健康委关于印发<天津市长期护理保险失能评定标准(试行)>的通知》(津医保局发〔2021〕4号)废止。


C 长期护理失能等级评定表


背景介绍

起草说明

现就《天津市长期护理保险失能评定管理办法》(以下简称《办法》)起草情况汇报如下:

一、政策背景和起草过程

为规范长护险失能评定工作,2021年1月,我们相继印发《天津市长期护理保险失能评定管理办法(试行)》、《天津市长期护理保险失能评定标准(试行)》。根据上述文件,医保经办机构细化了失能评定流程,确定了56家失能评定机构,开展常态化初评和异议复评工作。总的来看,我市长护险失能评定体系基本建立,满足了试点初期批量化、集中式失能评定需求,总体运行平稳。通过调研上看,还存在失能评定机构对评定标准把关不严,失能评定流程还需简化优化,委托经办机构责任还需压实等问题。与此同时,国家医保局、民政部印发《长期护理失能等级评估标准(试行)》,对失能评定工作提出了新的要求,重点统一了失能评定相关标准,明确了失能评定流程,确立了失能评定结论,确保全国“一盘棋”,我市需要对标对表修订完善我市评定标准。

为贯彻落实国家层面评定标准,并有效破解当前我市长护险失能评定运行问题,我们起草了《办法》。

二、主要内容

《办法》对标对表国家要求,对现行我市评定办法和标准进行合并修订。主要修订内容如下:

第一,调整了评定标准。将现行我市失能评定标准,调整为国家统一标准。需要说明的是,国家标准指标设置原理和逻辑和我市现行的失能评定标准设计思路和操作方式基本一致,新标准实行后,不会造成颠覆性影响。

第二,优化了评定流程。一是压实了初筛过程。要求评估对象提交申请后,委托经办机构对申请材料完整性、参保状态等进行初审,并通过入户走访、查看病历、量表评估等方式进行初步筛查,把好评估“入口关”,确保评定资源高效利用。二是优化了申请过程。将评定对象通过定点护理机构申请,调整为本人或代理人进行申请,充实了申请渠道。三是完善了派单方式。将原按辖区派单至失能评定机构,调整为按照系统随机派单,提高评定的科学性。四是增加了公示渠道。在互联网公示基础上,要求失能评定机构增加通过邻里、社区公示等线下方式进行社会公示。

第三,新建了质控机制。要求建立失能评定质控中心,对失能评定工作进行质量控制,并按不低于10%比例对享受长护险待遇人员失能情况进行抽查。

第四,调整了评定结论。按照国家要求,将我市现行6个失能等级调整为国家的6个等级。其中,符合3级(重度失能Ⅰ级)、4级(重度失能Ⅱ级)、5级(重度失能Ⅲ级)的纳入享受待遇人员范围。

第五,优化了约束机制。将原失能评定费由医保基金全部支出,调整为初次评定和异议复评费用在失能评定申请环节收取,由基金和参保人员分别按70%、30%比例支付;状态复评费用由长护险基金支付。

三、其他需要说明的问题

参照现行文件做法,《办法》拟由市医保局、市民政局、市卫生健康委联合印发施行。《办法》施行后,《天津市长期护理保险失能评定管理办法(试行)》(津医保规字〔2021〕2号)和《天津市长期护理保险失能评定标准(试行)》(津医保局发〔2021〕4号)废止。

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