天津市长期护理保险定点护理机构管理办法

（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为加强本市长期护理保险（以下简称“长护险”）定点护理机构管理，规范服务行为，提高长护险基金使用效能，根据有关法律规范和政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称长护险定点护理机构是指依法成立，为符合享受长护险待遇条件的参保人员（以下简称“参保人员”）提供长期护理服务，按规定签订服务协议的机构。

第三条 本办法适用于本市定点护理机构的准入管理、机构管理、服务管理、结算管理、考核监督等管理活动。

第四条 市和区医疗保障行政部门负责本行政区域内定点护理机构的统筹管理工作。

市医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）负责提供定点护理机构经办服务，可将部分经办业务委托社会力量（以下简称“委托经办机构”）办理。

市医疗保障行政执法机构受市医疗保障行政部门委托，具体实施定点护理机构监督检查等行政执法工作。

第五条 坚持优化配置、公平公正、平等协商、动态平衡原则，培育和规范长护险服务市场，为参保人员提供适宜、专业、便捷的长期护理服务。

第二章 定点确定

第六条 本市养老机构、医疗机构，运营社区养老服务设施的其他企事业单位、社会组织，以及符合国家规定的其他养老服务机构（以下统称“护理服务机构”），根据自身服务能力，可自愿向委托经办机构申请提供长期护理服务。

第七条 护理服务机构符合以下条件的，可申请成为定点护理机构。

（一）遵守国家和本市长护险管理和基金使用方面规定，近一年内未因违反长护险有关规定受到行政处罚；

（二）在本市依法成立，并正式运营满3个月；

（三）属于具备巡诊、家医等护理服务资质的医疗机构，不属于的，应与具备巡诊、家医等护理服务资质的医疗机构签订合作协议。

（四）能够配备符合长护险服务管理要求和接入长护险信息系统的软、硬件设备；

（五）按规定应当具备的其他条件。

第八条 按照公开、公平、公正原则，医保经办机构组织委托经办机构通过下列流程确定定点护理机构。

（一）受理申请

护理服务机构向委托经办机构提出申请，并提供相关申请材料。委托经办机构应及时受理，原则上当场反馈审核结果。对材料确有疑议的，可进一步核实确认，5个工作日告知审核结果。对申请材料内容不全的，应一次性告知申请机构补充。不符合申请条件的，应当告知并说明理由。

（二）开展评估

委托经办机构组织评估小组，在受理后30个工作日内以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、财管管理、信息技术等专业人员构成。评估的内容包括申请机构资质情况、场地设施、执业范围、人员配置、管理人力、服务承诺等。

（三）结果公示

对经评估合格的，委托经办机构应将其纳入拟签订协议护理服务机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。对于评估不合格的，应当告知其理由，提出整改意见。

（四）签订协议

委托经办机构与评估合格且公示无异议的护理服务机构协商谈判后，确定纳入定点管理。市医保中心与纳入定点管理的护理服务机构签订双方服务协议，协议期限一般为一年。

（五）信息公开

    医保经办机构应向社会公布定点护理机构信息，包括名称、地址、护理服务形式等，供参保人员选择。

第九条 长护险服务人员应是与定点护理机构签订劳动（劳务）合同的医师、助理医师、护士，以及经符合相关规定的培训机构培训合格并颁发结业证书的养老护理员、病患护理员、健康照护员、医疗护理员、长期照护师等。

第十条 定点护理机构因机构性质变化等导致法律责任主体发生变更的，应当自主管部门批准之日起30个工作日内，重新提出申请，符合要求的，重新签订服务协议。涉及其它变更事项的，应当自主管部门批准之日起30个工作日内提出申请，委托经办机构应及时完成变更。

第三章 机构管理

第十一条 定点护理机构招录的专职工作人员纳入专业照护人员管理，专业照护人员不可兼任亲情照护人员。定点护理机构可以安排专业照护人员按规定提供机构护理或居家护理服务。其中，在开展居家护理时，每名专业照护人员照护接受居家护理的参保人员人数应在5人至10人之间；在开展机构护理时，专业照护人员与接受机构护理的参保人员配比应不低于1：4。

第十二条 定点护理机构应当通过长护险信息系统如实申报本机构地址、法人等基本信息和长护险服务人员、护理床位等相关信息。委托经办机构应将定点护理机构及其长护险服务人员纳入实名制管理，未纳入实名制管理的，基金不予支付。

第十三条 定点护理机构应当建立与长护险要求相适应的内部管理制度和业务管理规范，配备专门管理部门和人员，并按照全市统一的标准制作长护险定点护理机构标牌，妥善悬挂、保管。

第十四条 定点护理机构应当加强对享受长护险待遇人员的服务计划、护理记录和财务凭证等长期护理档案管理，档案资料应真实、准确、完整，不得伪造、变造、隐匿、涂改等，并按照档案管理要求妥善保存，留档备查。

第四章 服务管理

    第十五条 定点护理机构提供的长期护理服务类型主要包括居家护理和机构护理。其中，机构护理是指参保人员入住定点护理机构，由其提供全日制长期护理服务。居家护理是指定点护理机构安排专业照护人员上门为参保人员提供长期护理服务。

第十六条 定点护理机构为享受长护险待遇人员提供机构护理的，应结合其身体状况和需求，合理提供长期护理服务；提供居家护理服务的，应根据我市长护险服务项目及标准有关规定，合理制定护理服务计划并签订协议，护理服务计划报委托经办机构，明确相关服务项目、内容、频次、时间，以及双方权利义务。

第十七条 根据定点护理机构服务能力等因素，逐步建立派单管理制度，由委托经办机构对居家护理服务进行派单，促进居家护理服务市场良性发展。长护险服务派单管理制度另行制定。

第十八条 定点护理机构提供长期护理服务时，应严格遵守国家和我市价格管理有关规定，主动向社会公示本机构护理服务项目和价格。对于已纳入长护险基金支付的费用，不得向为享受长护险待遇人员重复收取。

第十九条 定点护理机构应通过医保电子凭证或社会保障卡等方式，按照全市长护险待遇确认书要求，为享受长护险待遇人员实名办理待遇确认手续，并每月办理待遇延续手续。

第二十条 定点护理机构为享受长护险待遇人员提供护理服务期间，参保人员需要变更护理服务方式（机构护理、居家护理）的，定点护理机构及时协助其进行变更，并从变更次月起按新的护理服务方式享受待遇。

第五章 结算管理

第二十一条 定点护理机构应依法进行税务登记，开展长期护理服务后，应按规定提供增值税普通发票（含电子发票）、住院（门诊）医疗收费票据或医疗专用发票等规范票据，作为长护险结算凭证，确保费用结算与票据信息对应。

第二十二条 定点护理机构应当通过长护险信息系统，如实向委托经办机构上传参保人员护理服务费用明细及相关资料，不得虚假上传。

第二十三条 委托经办机构应当及时完成护理服务费审核，建立初审、复审两级审核机制。对于经委托经办机构审查核实存在违规的申报费用，长护险基金不予支付。定点护理机构不得将不予支付的费用转由享受长护险待遇人员承担。

第二十四条  建立服务质量保证金制度。经办机构对定点护理机构符合规定的费用预留不超过10%作为服务质量保证金，在年终考核后结算。

第二十五条 享受长护险待遇人员在医疗机构住院治疗期间中止享受长护险待遇。定点护理机构未及时停止结算造成基金损失的，或者存在其他违规行为造成基金损失的，由定点护理机构承担，并按要求予以返还。

第六章 考核监督

第二十六条 委托经办机构应当建立健全内部控制制度，加强对长护险机构管理、费用审核、稽核检查等全过程管理，建立完善风险防控机制，确保基金安全。

  第二十七条 医保经办机构应当完善定点护理机构及其人员协议考核管理办法，加强对定点护理机构履行协议情况的考核，考核结果与服务质量保证金、协议续签挂钩。

第二十八条 定点护理机构发生协议的中止、终止或解除长护险服务协议情形的，经办机构应按规定及时处理，并向社会公布。同时，要求定点护理机构做好享受长护险待遇人员服务转接。定点护理机构存在违约违规行为，经办机构应采取以下处理方式：

（一）约谈定点护理机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（二）暂停或不予拨付长护险基金。

（三）追回已支付的长护险基金。

（四）要求定点护理机构按照协议约定支付违约金。

（五）中止、终止相关负责人员或该机构涉及长护险基金使用的护理服务。

（六）中止、终止或解除该机构长护险协议。

第二十九条 医保经办机构、委托经办机构、定点护理机构及其工作人员、参保人员存在违法违规行为，属于长护险服务协议约定内容的，按照协议约定进行处理；属于法律、法规和规章行政处罚规定范畴的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附则

第三十条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

第三十一条 本办法自印发之日起施行，有效期5年。

天津市长期护理保险基本服务项目目录

（征求意见稿）

为稳步推进我市长期护理保险制度（以下简称“长护险”）试点工作，确保长护险基金使用高效和规范，市医保局制定了《天津市长期护理保险基本服务项目目录(试行)》（以下简称《长护项目目录》）。现就有关事项通知如下：

    一、规范长护险基本服务范围

长护险基本服务范围通过制定《长护项目目录》进行准入管理和动态调整。《长护项目目录》包括生活照料类和医疗护理类（附件1）。纳入《长护项目目录》的基本服务项目，相关费用可由长护险基金按规定支付。

    二、优化长护险基金支付方式

根据长护险服务类别，坚持科学合理、易行高效原则，不断优化长护险基金支付方式。长护险基金对于居家护理，实行按服务包付费为主的支付模式；对于机构护理，实行按床日付费为主的支付模式，提高基金使用效能。

三、做好长护项目目录执行工作

定点护理机构提供机构护理时，应按照《长护项目目录》相关项目内涵和标准，结合享受长护险待遇人员身体状况和需求，合理制定护理计划并提供护理服务。定点护理机构专业照护人员提供全部居家护理服务的，按照《居家护理定点护理机构全护包》执行（附件2）；亲情照护人员提供基本生活护理服务的，基本生活护理服务部分按照《居家护理亲情照护包》执行（附件3），在此基础上同时申请定点护理机构提供专业护理服务的，专业护理服务部分按照《居家护理定点护理机构专护包》执行（附件4）。定点护理机构提供居家护理时，应指导参保人员合理选择护理服务项目，制定护理服务计划，并与之签订协议。

四、加强对长护服务监督管理

医保障经办机构指导委托经办机构，加强对居家护理服务项目执行情况的核查管理，同时加快推进人脸识别、实时定位、视频稽核、电子签名等创新技术在日常服务检查管理中的应用，并建立投诉举报、满意度调查等机制；对于机构护理服务，要加强对定点护理机构日常巡查，确保真实服务。各区医保局统筹做好辖区内长护险基金监管工作，加强基层医保基金监管能力建设，把医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系，持续加大对骗保套保等违法违规行为的打击力度。

附件：1．天津市长期护理保险基本服务项目目录

      2．居家护理定点护理机构全护包

      3．居家护理亲情照护包

      4．居家护理定点护理机构专护包

关于规范我市长期护理保险亲情照护

管理有关工作的通知

（征求意见稿）

为进一步做好我市长期护理保险（以下简称“长护险”）亲情照护管理，提升长期护理服务质量，规范长护险基金使用，现就规范长护险亲情照护管理有关工作的通知如下：

    一、加强亲情照护人员护理培训

为提高享受长护险待遇人员自主选定的照护人员（以下简称“照护人员”）护理服务能力，确保提供优质护理服务，照护人员同时符合以下条件的，纳入亲情照护人员管理。

（一）专业培训。参加符合相关规定的培训机构开展的养老护理员、病患护理员、健康照护员、医疗护理员或长期照护师等培训。医师、助理医师、护士可不参加该培训。

（二）实践培训。享受长护险待遇人员按规定接受定点护理机构居家护理服务，在此期间，定点护理机构专业护理人员对照护人员进行实践培训。实践培训不少于三个月。

    二、强化亲情照护人员的实名管理

参保人员由亲情照护人员提供基本生活护理服务的，参保人员和亲情照护人员实行1对1绑定管理。参保人员、亲情照护人员协商一致后向委托经办机构提出申请绑定或解绑。委托经办机构应通过社区走访、问询调查等方式，复查参保人员重度失能状态，符合条件的，将参保人员与亲情照护人员绑定情况录入长护险系统。参保人员申请与其他亲情照护人员绑定的，自审核通过后的次月起按规定享受待遇。

三、规范执行居家护理服务包

    参保人员由亲情照护人员提供基本生活护理服务的，基本生活护理服务部分按照《居家护理亲情照护包》执行。在此基础上申请定点护理机构提供专业护理服务的，专业护理服务部分按照《居家护理定点护理机构专护包》执行。定点护理机构提供居家护理时，应指导参保人员合理选择护理服务项目，制定护理服务计划，并与之签订协议。

四、规范亲情照护的待遇支付管理

参保人员由亲情照护人员提供基本生活护理服务的，基本生活护理服务部分按照规定标准由长护险基金支付给亲情照护人员。在享受亲情照护待遇的基础上，参保人员还可以申请定点护理机构提供专业护理服务。因住院、月中解绑、死亡等原因导致待遇不足月的，长护险基金按日支付。

五、加强对亲情照护服务的行为监督

参保人员由亲情照护人员提供基本生活护理服务的，在享受亲情照护服务期间，应按长护险经办机构要求定期进行服务打卡和护理服务记录上传。长护险经办机构应通过卫星定位、人脸识别、视频稽核、线下走访等方式加强对亲情照护服务的巡查检查，确保亲情照护服务过程真实。各区医保局统筹做好辖区内长护险基金监管工作，加强基层医保基金监管能力建设，把医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系，持续加大对骗保套保等违法违规行为的打击力度。

本通知自2023年6月1日起执行，有效期5年。