2023协议年度天津市定点医疗机构

医保总额预算额度调整方案

（征求意见稿）

一、工作目标

按照《市医保局市卫生健康委市财政局关于印发天津市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）的通知》（津医保局发〔2021〕75号，以下简称《管理办法》）、《市医保局市卫生健康委市财政局关于进一步做好我市医疗保障区域点数法总额预算管理有关工作的通知》（津医保局发〔2022〕60号）、《市医保局市卫生健康委市财政局关于进一步完善我市区域点数法总额预算管理有关工作的通知》（津医保局发〔2023〕63号）文件精神，根据医保政策调整、我市呼吸道感染性疾病发病呈现持续上升等因素对2023协议年度实际运行情况的影响，对《2023医保协议年度天津市定点医疗机构医保总额预算额度核定方案》（津医保局函〔2023〕51号，以下简称《预算核定方案》）核定的医保总额预算额度进行合理必要调整。

二、门诊药品预算额度统筹调剂

按照《管理办法》第二十四条有关规定，协议年度结束后，在对门诊西药和中成药实行固定点值法的基础上，各机构类别的年度门诊药品购买总额，以及年初暂未分配至各机构类别的门诊药品购买总额，年终根据参保人员用药流向变化情况，在全市范围内统筹调剂使用，并优先调剂至家庭医生签约基层医疗机构。

其中，依据“津医保局发〔2023〕63 号”关于“根据药品销售加成情况，对定点医疗机构进行分类管理”等规定，在不突破2023协议年度全市药品总额预算情况下，对于按照药品零加成销售类别管理的其他基层定点医疗机构，以及为其提供处方调剂服务且按照药品零加成销售管理的定点零售药店，其门诊药品费用可不纳入“量价挂钩”医保购买机制核算范围，前期按月结算过程中发生的超出门诊药品总额阈值核减的药品点数，年终清算时可按照药品固定点值法核定其年度结算金额；对于按照药品加成销售类别管理的其他基层定点医疗机构，其2023协议年度门诊药品费用在药品总额阈值内的药品点数，以药品医保支付标准为准，按照药品固定点值法核定年度结算金额。

按照上述分类管理规则进行全市统筹调剂后，某机构类别年度门诊药品总额预算额度仍有超支的，超支部分可从该机构类别下门诊医疗服务费用类别的年度门诊总额预算额度中调剂，用于补偿实行零加成销售定点医疗机构的药品超支部分。

三、医保总额预算额度调整增加

（一）门诊待遇调整

根据《市医保局市财政局市人社局市税务局关于完善基本医疗保障筹资运行和待遇保障机制的通知》（津医保局发〔2023〕65号），自2024年1月1 日起，职工医保普通门(急)诊最高支付限额由9000元调整为10000元；居民医保普通门(急)诊最高支付限额由4000元调整为5000元。因上述政策调整导致医疗费用上涨出现的预算不足部分，根据实际运行情况相应调整增加各支付类别、各机构类别的医保总额预算额度，主要用于补偿门诊医疗服务费用。

（二）意外伤害报销政策调整

根据《市医保局市财政局关于做好基本医疗保险医疗费用涉及意外伤害相关费用报销工作的通知》（津医保局发〔2022〕69号），自2023年1月1日起，原商业保险机构承保的意外伤害附加保险并入基本医疗保险制度。《预算核定方案》已根据既往运行数据核定了专项医保总额预算额度，年终根据实际运行情况相应调整增加专项医保总额预算额度，并对应至各支付类别、各机构类别的医保总额预算额度。其中，门诊医保总额预算调整主要用于补偿门诊医疗服务费用。

（三）影响范围较大的突发事件

按照《市医保局市财政局市卫生健康委关于进一步做好新冠患者医疗费用保障工作的通知》（津医保局发〔2023〕43号）的规定，自2023年4月1日起，新冠患者住院费用全额保障等特殊保障政策转为常规医疗保障政策，由专项预算保障转为纳入常规医保总额预算管理。对于该因素导致住院医疗费用上涨出现的预算不足部分，根据实际运行情况相应调整增加各机构类别的住院医保总额预算额度。

（四）门（急）诊就医需求增长

根据国家和我市卫生健康部门关于应对冬春季呼吸道传染病诊疗高峰有关工作安排，对于定点医疗机构2023医保协议年度冬春季节，因接诊呼吸道传染病以及合并引发其他系统疾病等患者增加，导致的门（急）诊医疗费用较快上涨出现的预算不足部分，在前述各项预算额度调整的基础上，可根据实际运行情况再相应调整增加各机构类别的医保总额预算额度，主要用于补偿门诊医疗服务费用。

随着我市乡村医疗卫生服务体系不断完善以及居民医保门（急）诊待遇稳步提升，2023医保协议年度居民医保门（急）诊就医需求持续释放，定点医疗机构门（急）诊收治居民医保患者明显增加。对于因此导致的门（急）诊医疗费用较快上涨出现的预算不足部分，在前述各项预算额度调整的基础上，可根据实际运行情况再相应调整增加各机构类别的医保总额预算额度，主要用于补偿门诊医疗服务费用。

四、核定年度结算点值

各细分类总额预算额度按照上述方案统筹调剂和调整增加后，按规定相应调整增加家医签约服务的紧密医联体按人头总额付费的预算额度，并核减糖尿病门特按人头总额付费的预算额度，剩余部分为按项目付费和按病种定额付费的医保总额预算额度，除以各细分类总额预算额度下的累计总点数，得到各细分类总额预算额度下年度累计结算点值。

按照各定点医疗机构2023协议年度按规定申报的付费点数与按照本方案核定的年度累计结算点值的乘积，确定为各定点医疗机构2023协议年度累计结算额度，核减已由个人负担的医药费用后，核定为各定点医疗机构的医保基金应付金额，按规定由各类医保基金按比例支付。其中，2023年度居民医保统筹基金支出预算已不足以支付按本方案核定的结算点值，原则上不再参与调整增加支付；对于按项目付费年度累计结算点值超出标准结算点值的，将依据年度考核结果落实激励约束机制。

五、其他情况

（一）结合国家谈判药品使用情况调整

按照《关于持续做好国家医保谈判药品供应保障和分类管理工作的通知》（津医保办发〔2021〕59号）的规定，按定额付费定点医疗机构因规范使用国家谈判药品，单位DRG权重/DIP分值费用消耗上涨导致总额预算不足的，根据国家谈判药品费用增长情况相应调整增加医保总额预算额度。同时，对于按项目付费和按床日付费医疗机构因规范使用国家谈判药品导致总额预算不足的，根据国家谈判药品费用增长情况相应调整增加医保总额预算额度。

（二）按项目付费医疗机构住院清算

对于定点医疗机构2023年疫情防控转段后，因住院服务量增长导致预算不足产生的超支费用，由医保基金按照不高于70%比例分担；因费用水平上涨（依据次均费用或DRG分组下每权重资源消耗情况评估）导致预算不足产生的超支费用，由医保基金按照不高于30%比例分担。

（三）中药饮片医疗费点数核定调整

对于各机构类别医疗机构普遍开展服务的普通门（急）诊、糖尿病门特支付类别，其他基层类医疗机构2023协议年度的每剂中药饮片费用低于其他各机构类别平均水平的部分，不纳入“量价挂钩”医保购买机制核算范围。对于前期已纳入“量价挂钩”医保购买机制核算范围的中药饮片费用，年终清算时按前述规则进行调整。

（四）意外伤害医疗费点数核定调整

2023协议年度定点医疗机构收治意外伤害参保人员实际发生门诊医疗费用，不纳入“量价挂钩”医保购买机制核算范围。对于前期已纳入“量价挂钩”医保购买机制核算范围的，年终清算时按前述规则进行调整。

（五）新增机构阈值调整

对于2023协议年度新增的定点医疗机构，考虑前述调整因素后，可根据当年实际服务能力情况，按照既定标准核定调增门诊医保总额阈值。