天津市基本医疗保险工伤保险和生育保险中药饮片、中药配方颗粒管理暂行办法

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为规范基本医疗保险中药饮片和中药配方颗粒管理，保障参保人员权益，提高基本医疗保险基金使用效率，助力健康天津建设，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于我市行政区域内中药饮片、中药配方颗粒纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围的确定、调整、支付、管理和监督工作。

第三条  基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片、中药配方颗粒通过制定《天津市基本医疗保险、生育保险和工伤保险中药饮片、中药配方颗粒目录》(以下简称《中药饮片、中药配方颗粒目录》)进行管理。

第四条  市医疗保障行政部门会同市人社行政部门负责制定发布《中药饮片、中药配方颗粒目录》。以《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》为基础，按照调整权限和规定程序将符合条件的中药饮片、中药配方颗粒纳入天津市基本基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围，经向国家医疗保障局备案后实施。

第二章 制定和调整

第五条  《中药饮片、中药配方颗粒目录》按照定点医疗机构申请、专家评议、动态调整的程序组织实施。建立动态调整机制，原则上每年调整一次。因应对突发公共卫生事件等需要，经市药品监督管理部门批准使用，属于卫生健康部门救治亟需的中药饮片和中药配方颗粒，可临时性纳入《中药饮片、中药配方颗粒目录》。

第六条  《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中规定医保基金予以支付的中药饮片全部纳入《中药饮片、中药配方颗粒目录》范围。对于其他有国家或省级标准的中药饮片以及已纳入医保支付范围中药饮片品种对应的中药配方颗粒，根据基金承受能力及用药需求，经专家评审后将符合条件的中药饮片、中药配方颗粒按规定纳入目录管理。国家规定不得纳入基金支付范围的中药饮片及对应的中药配方颗粒除外。

第七条  申请纳入《中药饮片、中药配方颗粒目录》的中药饮片、中药配方颗粒应具备以下条件：

（一）临床必需、安全有效、价格合理；

（二）中药饮片应符合国家药品标准或我市药品标准的要求；

（三）中药配方颗粒应符合国家药品标准或我市药品标准，已在我市药品监督管理部门备案，且对应的中药饮片已纳入我市医保支付范围。

（四）在国家医疗保障局医保药品分类与代码数据库取得中药饮片、中药配方颗粒统一代码。

第八条  以下中药饮片、中药配方颗粒不纳入《中药饮片、中药配方颗粒目录》:

（一）主要起滋补、保健作用;

（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材;

（三）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用;

（四）国家基本医疗保险药品目录规定不得纳入基金支付范围的中药饮片以及与之对应的中药配方颗粒；

（五）其他不符合国家和我市有关法律法规、政策规定的中药饮片、中药配方颗粒。

第九条  《中药饮片、中药配方颗粒目录》内的中药饮片、中药配方颗粒，有下列情况之一的，经专家评审后，按规定调出:

（一）被药品监管部门依法注销批准文号或取消备案信息的品种;

（二）被有关部门纳入负面清单的品种;

（三）通过弄虚作假等违规手段纳入支付范围的品种;

（四）国家及我市规定的应当调出的其他情形。

第十条  二级及以上定点医疗机构按照要求提交将中药饮片、中药配方颗粒纳入《中药饮片、中药配方颗粒目录》的书面申请材料，具体要求另行发布。申请材料包括但不限于以下内容：

（一）中药饮片、中药配方颗粒纳入《中药饮片、中药配方颗粒目录》的申请；

（二）中药饮片、中药配方颗粒符合国家标准或我市标准的证明；

（三）中药饮片生产企业的生产许可批准证明性材料。中药配方颗粒生产企业还需提供取得的生产备案号，外省生产企业在我市销售的销售备案号，以及其他符合纳入条件的证明材料；

（四）根据实际情况要求提供的其他相关材料。

申报中药配方颗粒时，中药配方颗粒对应的中药饮片尚未纳入基本医保支付范围的，定点医疗机构应与其对应的中药饮片同时申报。

第十一条  市医疗保障行政部门会同市人社行政部门组织专家对定点医疗机构申报的中药饮片、中药配方颗粒材料进行初审，结合实际情况提出拟纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围的中药饮片、中药配方颗粒名单。经向国家医疗保障局备案后，正式发布《中药饮片、中药配方颗粒目录》并进行动态调整。

第三章 使用和支付

第十二条  定点医疗机构使用的中药饮片、中药配方颗粒应当通过市医药采购平台阳光采购、网上交易。

第十三条  纳入医保基金支付范围的中药饮片按“甲类药品”管理；纳入医保基金支付范围的中药配方颗粒按“乙类药品”管理，先行自付比例为5%。工伤保险基金支付不区分甲、乙类。探索推进挂网采购价格、集中带量采购价格与医保支付标准协同联动机制。

第十四条  按照国家和我市限定支付范围规定使用的中药饮片、中药配方颗粒，统筹基金按规定予以支付。限定要求包括单独使用时统筹基金不予支付，单独使用时统筹基金不予支付且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。

第十五条  《中药饮片、中药配方颗粒目录》实行编码管理。中药饮片、中药配方颗粒生产企业按要求在国家医保平台申请国家标准编码，在市医药采购平台做好信息维护工作。

第四章  管理和监督

第十六条  《中药饮片、中药配方颗粒目录》管理工作主动接受纪检监察部门和社会各界监督。

第十七条  市医药采购中心负责做好中药饮片、中药配方颗粒挂网工作，市医疗保障基金管理中心、市社会保险基金管理中心完善协议管理，按规定及时结算和支付医保、工伤保险费用，做好基金支出的监测和分析。市医疗保障基金结算中心负责做好医保系统信息维护和审核工作。各区医疗保障行政部门、市医疗保障基金监督检查所依职责对定点医药机构使用《中药饮片、中药配方颗粒目录》过程中存在的违法违规行为进行处理。

第十八条  各级医疗、工伤保障部门综合运用协议管理、监督检查等手段，加强《中药饮片、中药配方颗粒目录》及用药政策落实情况的管理和监督。

第十九条  定点医药机构、工伤保险协议机构要严格按照医保、人社、卫生健康、药品监管等部门有关规定对中药饮片、中药配方颗粒进行使用管理。健全组织机构，完善内部制度规范，建立健全全流程记录和管理制度，确保使用合理。

第二十条  本办法自公布之日起施行，有效期2年。执行期间如国家相关政策调整，从其规定。

为规范基本医疗保险中药饮片和中药配方颗粒管理，保障参保人员权益，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第1号），结合我市实际，我们联合市人力社保局起草了《天津市基本医疗保险 工伤保险和生育保险中药饮片、中药配方颗粒管理暂行办法（征求意见稿）》。