2024年7月，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号，以下简称《指导意见》）。为贯彻落实《指导意见》精神，市医保局深入调查研究，结合本市实际工作，牵头起草了《关于健全本市基本医疗保险参保长效机制的若干措施》。为广泛听取社会意见，提高决策科学性、合理性，现将征求意见稿全文及起草说明向社会公布。社会公众可在2024年11月1日18:00前，通过以下方式查阅并提出修改意见。

一、官网查阅

天津市医疗保障局（ylbz.tj.gov.cn）-互动平台-征求意见栏目进行查阅。

二、反馈意见

通过电子邮件反馈意见请发至：sybjdybzc@tj.gov.cn，或通过信函方式反馈意见，请邮寄至：天津市南开区咸阳路81号待遇保障处，并在信封上注明“参保长效机制”字样。

感谢社会公众对医疗保障工作的关注和支持。

附件：《关于健全本市基本医疗保险参保长效机制的若干措施》及《起草说明》                          

                           2024年10月17日

（此件主动公开）

关于健全本市基本医疗保险参保

长效机制的若干措施

（公开征求意见稿）

全民参保是人民群众获得医保待遇、享受医保服务的前提和基础。为持续巩固拓展我市全民参保成果，着力推动全市医疗保障事业高质量发展，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），结合我市实际，制定本若干措施。

一、建立参保激励约束机制，引导群众依法参保、连续参保。

（一）完善参保政策。外地来津的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等参加本市基本医保不受户籍限制，并依法在就业地参加职工医保。外地来津的城乡未就业人员持《天津市居住证》（或电子居住证）等有效证件参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”），并给予同等财政补助。托育机构在托幼儿在常住地参加居民医保。本市各级各类学校在校学生原则上在学籍地参加居民医保，并以学校（含幼儿园）为单位统一办理参保手续，继续抓好大学生参保扩面工作。

（二）完善筹资政策。根据经济社会发展和居民医保基金运行情况，合理调整财政补助和个人缴费标准。我市医疗救助对象、其他重度残疾人（指未享受本市特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员待遇的本市重度残疾人，下同）等困难人员（以下简称“困难人员”）参加我市居民医保，继续实施分类资助。领取失业保险金人员参加我市职工医保（含生育保险）、城镇职工大额医疗补助应当缴纳的费用，由失业保险基金列支，并自首次申领失业保险金次月起为失业人员代缴相关医保费用。职工医保个人账户可以用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构发生的个人自付的医药费用。

（三）建立连续参保激励机制。对连续参加居民医保满4年的参保人员，门（急）诊最高支付限额由4000元提高至5000元，断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算，并取消激励额度。做好前后政策衔接，自2024年起连续参加居民医保的参保人员，门（急）诊最高支付限额提高1000元，调整至5000元，中断参保即取消激励额度，并按照连续参保满4年的激励机制执行。

对连续参加居民医保满4年之后每连续参保1年的（不含困难人员），提高居民大病保险最高支付限额1000元；断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算，前期积累的连续参保激励额度继续保留。对当年基金零报销的居民医保参保人员（不含困难人员），次年提高居民大病保险最高支付限额1000元，发生居民大病保险报销并使用零报销激励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过居民大病保险原封顶线的20%。对居民医保断保人员再参保缴费的，每断保1年，降低大病保险最高支付限额1000元，累计降幅总额不超过大病保险原封顶线的20%。

（四）建立断保约束机制。除新生儿、困难人员等特殊群体外，对未在居民医保集中参保缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，修复缴费标准按照提出修复申请时所在年度的个人缴费标准，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月，缴费后视作连续参保，不设待遇等待期；中断时间超过3个月的，视作断保人员。本市困难人员参加当年度居民医保，不受集中参保缴费期限制，也不设待遇等待期。

二、健全参保精准扩面机制，推动群众自愿参保、主动参保。

（五）建立全民参保数据库。开展全民参保数据库建设，实现参保“一人一档”管理，精准记录本市户籍人口、参保人员、未参保人员等信息。对推送的未参保人员信息，各区要发挥基层网格化管理优势，采取入户调查、电话联系、上门服务等方式核实基本情况，建立基础信息台账。人户分离的，常住地要组织力量动员参保、户籍地要落实找人的兜底责任。相关部门要依托部门间数据比对、基层网格员上传、医保人员及时完善等方式，实现数据动态更新。

（六）加强参保宣传动员。每年9月开展基本医保全民参保集中宣传活动，市、区结合实际举办集中宣传启动仪式，设立参保宣传点启动宣传月活动。各区医保部门、经办服务机构、定点医药机构、相关部门及企事业单位广泛开展宣传动员，有效激发群众参保的积极性和主动性。

三、优化参保服务供给机制，确保群众便捷参保、有感参保。

（七）提升服务能力。不断优化新生儿参保流程，推动落实出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办理，促进监护人为新生儿在出生当年参保。医保部门和税务部门要丰富参保缴费方式，拓展个人缴费及纳入医保结算的医药费用查询渠道，为参保人员提供便捷参保缴费等服务。发挥商业银行、商业保险机构、定点医药机构等网点作用，延伸医保公共服务。

（八）改善就医体验。加强定点医药机构管理，增强医药服务可及性。积极创造条件，将自愿申请且符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动实时结算。推进村卫生室合理配备国家集采药品，方便农村居民就近看病就医。大力推动医保码（医保电子凭证）、社会保障卡（含电子社保卡）、移动支付等数字化医保服务应用。

四、强化参保工作协同机制，提升参保工作系统性、整体性。

（九）明确部门职责。医保部门协调各相关部门按职责做好工作推进，统筹做好参保动员、预算编制、基金收支等工作，加强医保基金管理和监督。人社部门与医保部门协同做好参保登记工作。税务部门做好征收工作和缴费服务，及时回传缴费信息。财政部门按职责对基本医保基金的收支、管理情况实施监督，审核并汇总编制基本医保基金预决算草案，及时落实各级财政补助资金。教育部门积极配合医保部门，加强工作协同与数据共享，不断提高学生基本医保参保水平，不得以任何形式强制或变相强制学生购买商业保险产品。各区人民政府加强对辖区参保扩面工作的领导，做好辖区参保扩面工作。乡镇人民政府、街道办事处按照规定职责做好参保扩面相关工作。村（社区）组织协助做好医疗保障经办服务办理。

（十）强化工作联动。医保部门与公安部门加强配合，做好参保人员信息与人口信息数据比对。医保部门与人社部门共同支持社会保险业务协同联动，促进同步参加各类社会保险。卫生健康部门合理编制区域卫生规划，优化医疗资源配置，加强医疗机构行为监管。医保部门加强与卫生健康部门联动，推动医疗费用增长合理有度且与经济社会发展水平、医保筹资水平和群众承受能力相适应。医保部门加强与民政、卫生健康等部门联动，动员引导社会力量依法规范参与医疗救助活动。医保部门会同有关部门推动基本医保与商业保险协同发展，加强多层次医疗保障衔接。

 五、完善参保信息共享机制，推动参保工作信息化、标准化。

（十一）加强数据共享。市大数据部门要积极支持医保部门，通过数据共享，为及时掌握参保人员变动信息、扩大参保覆盖面和治理重复参保提供数据支撑。各相关部门在符合国家数据安全管理和个人信息保护有关规定的前提下，依托我市大数据平台等渠道，及时共享公民出生、死亡和户口登记、迁移、注销等信息，以及医疗救助对象、在校学生、就业人员、企业设立变更注销、基本养老保险等的有关信息。

（十二）确保数据安全。加强参保个人隐私信息保护，对于跨部门、跨领域、跨层级数据共享需求，严格按照规定做好数据传输、存储、使用各环节的安全防护管理，对敏感字段采取必要脱敏措施，防止不经审批、不受控制的数据共享行为，在确保数据安全前提下开展工作。

    六、强化参保工作保障机制，确保参保组织有力、工作得力。

各区人民政府、各有关部门要把坚持和加强党的领导贯穿于基本医保参保各方面和全过程，要按照职责分工，强化系统联动，同向发力，共同推动参保扩面工作。市医保、财政部门将各区参保计划完成情况、绩效考评等情况，作为分配中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）的调节系数。

本若干措施自202*年*月*日起施行，有效期5年。

                               2024年9月4日

（此件主动公开）

关于《关于健全本市基本医疗保险参保长效机制的若干措施》的起草说明

现就《关于健全本市基本医疗保险参保长效机制的若干措施》（以下简称《若干措施》）起草情况说明如下：

一、起草背景及过程

党中央、国务院高度重视医保的参保工作。习近平总书记多次就参保工作作出重要批示。党的二十届三中全会提出健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度。2024年7月，国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号，以下简称《指导意见》），明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制。按照市委市政府贯彻落实《指导意见》批示要求，市医保局深入调查研究，结合实际工作，牵头起草了我市《若干措施》。前期，已征求了各区医保局及市财政、教育、卫健、税务、人社等相关部门的意见，已全部达成一致，形成公开征求意见稿。

二、主要内容

《若干措施》共六部分、十二条具体内容；第一部分是建立参保激励约束机制，提出完善参保和筹资政策措施。第二至第五部分是建立全民参保数据库，提出精准参保扩面，优化参保服务，提升服务能力，明确部门职责，强化协同联动，加强数据共享等措施。第六部分是保障措施。明确从组织领导、综合评价等方面加强保障。《若干措施》主要考虑了以下几方面。

（一）全面贯彻落实《指导意见》精神。确保《指导意见》的总体要求及相关政策措施、管理服务举措、部门协同机制、保障措施等在本市落实落地。

（二）明确了《指导意见》确定的“两个激励”和“两个约束”具体标准。

一是明确大病保险激励约束相关标准。《若干措施》明确自2025年起，对连续参加居民医保满4年之后每连续参保1年的和对当年基金零报销的参保人员，次年提高居民大病保险最高支付限额1000元；对断保人员再参保缴费的，每断保1年，降低大病保险最高支付限额1000元。激励和约束额度累计总额不超过居民大病保险原封顶线的20%。

二是明确待遇等待期约束标准。《若干措施》明确对未在居民医保集中参保缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。同时参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。

三是明确免除待遇等待期约束的特殊群体。对本市医疗救助等困难群体的资助参保对象、新生儿等人员不受待遇等待期约束。对参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月，缴费后视作连续参保，不设待遇等待期；中断时间超过3个月的，视作断保人员。

（三）延续原门急诊连续参保激励政策。结合本市居民医保工作实际情况，《若干措施》保留对连续参加居民医保的参保人员，门急诊最高支付限额提高至5000元的激励政策，规定必须是自2024年起连续参加居民医保的参保人员，如中断参保，将取消激励额度，并按照连续参保满4年的激励机制执行。

    （四）其他方面。一是精准扩面方面，明确在建立全民参保数据库基础上，实现参保“一人一档”管理。完善全市人口基本信息和参保缴费信息，对人户分离的，常住地要组织力量动员参保，户籍地要落实找人的兜底责任。二是部门协同方面。进一步明确税务、财政等部门参保工作责任，强化与公安、卫生健康、民政等部门工作协同。三是优化参保服务供给方面。强调不断优化新生儿参保流程，推动落实新生儿“出生一件事”集成化办理。加强定点医药机构管理，增强医药服务可及性，积极创造条件，将自愿申请且符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动实时结算。