各定点医药机构、有关单位：

为进一步推动全市定点医药机构规范使用医保基金，提高医药机构自我约束能力，根据《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）、《市医保局 市卫生健康委 市财政局关于印发天津市区域点数法医疗保障总额预算管理办法（试行）的通知》（津医保局发〔2024〕20号）等文件精神，结合医保基金管理突出问题专项整治工作要求和药品追溯码开展工作情况，市医保结算中心代局起草了《天津市定点医药机构实施预警亮牌管理机制(试行)（征求意见稿）》。

现面向各定点医药机构和有关单位征求意见建议，请于2025年8月21日18:00前，通过电子邮件发送至sjszxmzshk@tj.gov.cn，或通过信函方式反馈意见，邮寄至天津市河西区隆昌路58号医疗保障基金结算中心门诊审核科，并在信函上注明“《天津市定点医药机构实施预警亮牌管理机制(试行)（征求意见稿）》意见”字样。

感谢各单位对医疗保障工作的关注和支持。

附件：天津市定点医药机构实施预警亮牌管理机制(试行)（征求意见稿）

                        天津市医疗保障基金结算中心

2025年8月12日

天津市定点医药机构实施预警亮牌管理机制（试行）

（征求意见稿）

根据《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）、《市医保局 市卫生健康委 市财政局关于印发天津市区域点数法医疗保障总额预算管理办法（试行）的通知》（津医保局发〔2024〕20号）等文件精神，结合医保基金管理突出问题专项整治工作要求和药品追溯码开展工作情况，为进一步规范全市定点医药机构合法合规使用医保基金，防范基金运行风险，提高基金使用效能，提升协议购买质量，建立医保基金使用风险预警机制，采取亮牌方式进行警示，制定本机制。

一、工作目标

通过数据赋能，设定动态阈值，综合考虑指标运行逻辑、监管目标、效果强度，以及与实际工作情况相匹配，保持指标合理的粗细度，定期分析维护，持续提升指标精准性和有效性。对定点医药机构明显偏离合理区间且疑似异常的联网上传费用进行监测，通过亮牌方式警示医药机构，加大医药机构自查力度、加强自我约束，实现对基金使用的风险防控。

二、时间安排

以自然年度为一个工作周期，按季度统计预警指标，开展监测预警工作。

三、工作内容

覆盖全市定点医药机构的各费用类别，启动初期在门诊门特费用类别中先试先行，后续成熟后实现全面覆盖。

（一）确定被警示机构

通过数据监测，选择部分可量化的指标评估机构基金使用风险。监测范围和指标阈值由医保经办机构根据数据监测情况动态调整。

1.运行指标。选取对机构使用基金的关键数据或参数进行监测，包括但不限于药占比、重点监控药品使用、次均发生金额、人次人数比、就医频次等作为指标项。对上述各分项指标值在一定范围内明显高于全市同级别机构平均水平的机构进行检出。

2.关联指标。以全市医保患者申报费用排序为基础，选取一定比例排名靠前人员（明显高于全市正常就医水平）的就医行为进行数据监测，检出关联的就医机构。

3.确定原则。以上述指标检出的重叠机构作为被警示机构。

（二）出示黄牌

医保经办机构每季度对被警示机构出示黄牌，机构名单同步共享给各部门。对被黄牌警示机构，医保经办机构应根据工作职责，在费用审核、信息化监管方式、考核清算、协议管理等方面加大管理力度，暂停拨付费用一至三个月；医保行政部门应结合被警示机构整改情况进行综合研判，将其纳入飞行检查及专项检查对象。

（三）机构整改

被警示机构应按照相关警示要求及时整改，严格遵守医保相关规定，压实主体责任，自查自纠，规范诊疗，切实保证医保基金合理使用。整改期间，被警示机构应正常开展医保联网业务，合理诊疗，不得无故推诿患者。

（四）出示红牌

对于一个自然年度内累计受到两次黄牌警示的机构，医保经办机构出示红牌，中止医保协议一至三个月，中止期间发生的医保费用不予结算，并向社会公示。对中止期满恢复医保协议的机构，医保经办机构参照新增机构进行协议管理。

每自然年度单独累计红黄牌次数，不带入下一年度。基于本年第四季度亮牌时间在下一年度首季度完成，在与本年前期亮牌情况进行累计后，按照上述亮牌原则进行处理。

四、工作要求

（一）各定点医药机构应高度重视，严格落实自我管理主体责任，及时开展医保基金使用情况自查自纠，加强自我约束、自我规范、自我管理，合理合规开展诊疗活动。

（二）各级医保经办机构严格落实亮牌管理机制，依据各自职责制定工作措施，加强信息公开，完善协议条款，动态指标管理，使基金使用更加合理高效。

（三）医保行政部门要强化监管职责，加强舆情监测和舆论引导，合理引导社会预期；将亮牌机制与飞行检查、日常监管常态化工作相结合一体推进，加强各部门间协调联动，形成监管合力。

本机制自2025年X月X日起执行，有效期至2027年X月X日。执行中如遇国家或本市政策规定调整，按照调整的政策规定执行。