近日，按照局党组部署要求，为认真贯彻落实《天津市医疗保障费用审核管理办法（试行）》，市结算中心进一步完善实施细则，开展宣传培训，加大审核力度，全力推进审核管理办法落实落地，不断医保审核规范化法治化水平。

一是强化智能审核，提高审核效率。依据“三目”等政策规定，经过提出业务需求、规则开发、数据预跑、参数修正、公开征求意见、平台公示等环节，上线违反“三目”限定、超说明书用量、违反基本医疗秩序等62类智能审核规则，稳步推进由人工抽审向智能审核转变，实现了审核规则的全部公开，为定点医药机构规范诊疗提供了“明白纸”，促进智能审核效果不断提升。

二是开展重点审核，提高审核力度。在智能审核的基础上，充分利用具备丰富审核经验的专业优势，对重点领域的突出问题进行人工重点审核。通过调阅病历、现场调研、座谈沟通等方式，对疑似违规费用加大人工审核力度，对证据确凿的违规申报费用不予支付。积极探索支付方式改革下新的审核监管方式，不断将药品使用限定、超基本医疗保险支付范围的人工审核经验转化为智能审核规则。对审计飞检发现的突出问题，举一反三，逐条梳理研究“三目”药品限定内涵，为全面开展实地核查打好基础。

三是完善调整支付，提高审核质量。明确定点医药机构对存在异议的审核结，可通过发送电子邮件进行“无纸化”调整支付申请。市结算中心坚持集体决策、集中讨论，随机抽调业务骨干组成调整支付小组，集体研究并形成统一调整支付意见。对于事实清楚、调整理由合理的费用给予调整。对于不予调整的申请，采取向医疗机构发送平台通知的方式，明确告知不予调整的理由，逐步规范提升审核经办服务。同时，做好内部工作衔接，及时修正调整智能审核规则参数，促进规则审核质量不断提高。

四是加大培训力度，提高宣传效果。结合巩固深化党史学习教育，采取集中宣讲、“一对一”沟通、参观诚信宣传阵地、座谈等多种形式，创新开展了2022年第一场拒付询问培训会。将20家医疗机构医保负责同志和2021年第四季度违规问题较为突出的40余位医（药）师“请”到市结算中心，现场参观典型案例剖析展览“阵地”，点名通报问题突出的医药机构和医生，面对面请医药机构和医生对拒付陈述，精准分析原因，悉心听取医药机构合理化建议，并下发培训课件和5000余份宣传折页。参加宣讲会的定点医药机构纷纷表示，“此次宣讲活动，为我们乃至全市医院医保审核工作指明了方向，充分保障了我们的知情权，让我们更加清楚的理解了审核拒付的原因，这样的培训非常及时，内容生动又实用”。

同时，为更好的服务医药机构，推进医保诚信建设，市结算中心积极主动与各区医保局建立了医保经办服务“直通车”工作机制,加强协作配合，促进信息共享，帮助各区局及时化解审核经办工作中遇到的堵点、难点问题，以更加高效、更加精准、更加规范的方式共同维护基金安全，守好老百姓的看病钱、救命钱。