近年来，天津聚焦门诊慢特病管理中的重点难点问题和薄弱环节，多措并举，精准施策，深入开展综合治理，不断健全门诊慢特病全流程规范化管理体系，初步实现了群众负担减轻、医院诊疗规范、基金支出可控等多赢目标。

一、明确病种范围，严格鉴定标准。天津自2001年起就制定了门诊特殊病种保障政策，逐步将患者病程长、长期在门诊就医、费用较高的13种疾病纳入门特保障范围，主要包括糖尿病、肾透析、肺心病、精神病、血友病、癫痫、再生障碍性贫血等，严格控制病种范围，并逐一明确待遇资格鉴定标准和相关鉴定流程，实行准入管理，确保鉴定工作规范、标准统一，严格把好“入口关”。参保人员经鉴定符合门特病标准的，按规定享受门特病医保待遇。同时，完善门诊特定疾病医疗服务项目支付范围，促进规范诊疗行为。

二、严格协议管理，压实机构责任。建立门特病鉴定机构动态管理机制，将新增门慢特病鉴定机构限定在三级医院，经申请、受理、评估、公示等程序，与符合条件的定点医疗机构签订附加协议。要求鉴定机构严格落实实名鉴定机制，严格把握鉴定标准，杜绝冒名鉴定等虚假鉴定行为。持续开展鉴定机构日常协议检查和专项协议检查，对存在违规行为的严格按协议处理，情节严重的解除附加协议，倒逼医疗机构强化行业自律。同时，压紧压实相关医师、药师责任，建立积分管理制度，对违规行为根据协议和政策规定扣减医师、药师相应分数，并视情节采取约谈、中止医保服务等措施；建立接诊信息实名上传制度，推行“刷脸+定位”双重认证，确保接诊信息准确实时上传和全程可追溯，有效遏制虚假诊疗、冒用医师工作站等行为。

三、创新支付方式，强化激励约束。以糖尿病门特为突破口，创新开展以健康管理为导向的糖尿病门特按人头总额付费，着力提升管理效能。首先，建立糖尿病门特健康主管责任制。由符合条件的医联体或单家医疗机构承担健康管理责任，明确糖尿病门特健康管理服务包，为患者提供全方位、全周期的健康服务。其次，对纳入健康管理的糖尿病患者实行按人头总额付费。根据患者病情，分级核定糖尿病门特按人头总额付费预算额度，同步规范医疗机构诊疗行为，有效控制费用支出。定期组织对医疗机构健康管理情况进行考核，根据考核结果落实人头预算结余留用的激励机制，形成管理闭环。在此基础之上，积极探索拓展门慢特病按人头付费。逐步将实施人群范围从糖尿病患者扩大至家医签约人群，将保障的医疗费用范围从糖尿病门特费用扩大至门特、普通门诊和住院等全部费用，将健康管理主体由单家医疗机构升级为各区主导推进的紧密型医联体，并重点依托于开展家医签约的基层机构，不断推进门慢特病按人头付费扩围提质。截止目前，全市累计28万名糖尿病门特患者主动签约实行按人头付费，实施家医签约按人头总额付费范围已覆盖7个紧密型医联体，涉及126万家医签约人员。

四、突出智能审核，加强综合治理。坚持以审核促管理、以规则促规范、以强约束守安全、以共治促共享，规范基本医保门慢特病支付范围，建立合理用药审核机制，上线同通用名药品、同期使用事前提醒智能审核规则，就重复、超量开药情形对医师进行事前提醒，规范诊疗行为，严格实行审核拒付，强化“审核—规范—再审核”不断升级的良性循环。目前，全市上线门慢特病智能审核规则共82类、2.4万余条。同时，依托实时监控系统，对门慢特病医保费用进行重点监控，对接诊天数、开具药品治疗费用排名靠前的医师及机构进行网警询问。强化行审衔接、行纪衔接、行刑衔接，与审计、纪检、司法等部门深入协作，共同研判线索、联合办案、形成合力，全面加强虚假门特治理。2023年以来联合公安立案134件，采取强制措施139人，严厉打击门特欺诈骗保行为，切实维护基金安全。通过综合治理，2023年全市13种门慢特病占基金总支出比重下降3.7%，糖尿病门特费用较2022年下降13.6%，纳入按人头总额付费的糖尿病门特患者人均费用下降15.7%，医疗机构通过开展健康管理、规范诊疗行为、控制医疗成本，获得结余留用，推动实现了“群众享实惠、医院获发展、基金更安全”的良好局面。