各区医保局、人社局、税务局、教育局，有关单位：

为贯彻落实《国家医疗保障局财政部国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号）和《市医保局 市财政局 市人社局 市税务局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（津医保局发〔2020〕69号）精神，做好2021年度我市城乡居民基本医疗保障工作，现将《2021年度天津市城乡居民基本医疗保险宣传提纲》印发给你们，请结合工作实际，加强组织领导，明确工作职责，强化宣传培训，确保2021年度城乡居民医保各项工作任务落实落地。

 

附件：《2021年度天津市城乡居民基本医疗保险宣传提纲》

 

 

 

                 

市医保局                     市人社局

 

 

 

 

市税务局                      市教委

                               2020年9月25日

（联系人：谢一明; 电话：83576596）

（此件主动公开）

 

 

附件

 

2021年度天津市城乡居民基本医疗

保险宣传提纲

 

城乡居民基本医疗保险是全民医保制度的重要组成部分，做好城乡居民基本医疗保险工作，关系广大参保群众的切身利益，对于全面建立中国特色医疗保障制度，更好地维护城乡居民医疗保险权益，落实医疗保障精准扶贫任务，共享发展成果，增进人民福祉，促进社会和谐稳定，具有十分重要的意义。为做好2021年度我市城乡居民基本医疗保障工作，经市委、市政府批准同意，对城乡居民基本医疗保险筹资缴费、待遇保障等进行调整，进一步减轻参保人员医疗费用负担，提高城乡居民医疗保障水平。

一、参保范围

（一）学生儿童包括在本市高等学校、中等职业学校、普通中小学校、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生（以下统称：学校学生）；在本市幼儿园、托儿所、保育院的儿童（以下统称：托幼机构儿童）；具有本市户籍或持有《天津市居住证》、公安部门出具的《港澳居民居住证》、《台湾居民居住证》、《流动人口居住登记凭证》、《天津市居住证受理回执》等有效证件的未入学入托的儿童（含新生婴儿）；本市户籍在外地就读的学生、儿童。

（二）城乡未就业居民包括具有本市户籍的城镇未就业居民、农村居民和持有《天津市居住证》、《港澳居民居住证》、《台湾居民居住证》、《中华人民共和国外国人永久居留证》（以下简称《外国人永久居留证》）、《港澳居民来往内地通行证》（以下简称《港澳居民通行证》）、《台湾居民来往大陆通行证》（以下简称《台湾居民通行证》）等公安部门出具的其他有效证件的未就业人员。

（三）按照《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号，详见附件）要求，各类参保人员原则上不允许重复参保。各相关部门应加强源头把控，严格控制重复参保，提升参保质量。

二、筹资标准

（一）居民基本医疗保险分四个参保缴费档次

（二）凡参加本市居民基本医疗保险的参保人员，可免费享有居民大病保险、居民生育保险和意外伤害附加保险等保险待遇，相关保费按照规定标准从居民基本医疗保险基金中划拨筹集，个人不再额外缴费。

（三）享受政府全额补助参保人员

成年居民中的重度残疾人（本市未享受低保对象、特困供养人员、低收入家庭待遇的），成年居民中的低保对象、低收入家庭成员，享受优抚对象、离休干部无固定收入的配偶，对纳入低保对象、低收入家庭成员中的重度残疾人员、单亲家庭成员、失独家庭成员及城乡特困供养人员等，个人缴费部分按规定由政府全额补助。

上述特殊人员家庭中的学生儿童以及享受国家助学贷款的普通高等学校学生，按照学生儿童筹资标准补助。

三、登记缴费

（一）参保缴费期

根据《市医保局市财政局市人社局市税务局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（津医保局发〔2020〕69号），2020年9月1日至2020年12月底为2021年度集中申报参保缴费期，符合参保条件的成年居民和学生儿童，持有效证件和相关材料到指定地点办理下一年度参保登记缴费手续。超过集中申报参保缴费期的，可于2021年6月30日前办理补参保登记缴费手续，待遇享受期另行计算。

（二）分类登记

1.学校学生和托幼机构儿童：以所在学校或托幼机构为单位，到所在区社保分中心办理参保登记。除已按学年趸缴的高等院校学生外，各学校在办理2021年参保缴费前，应认真核实学生身份后，到所在区社保分中心办理参保登记。

2.农村居民：以行政村为单位，到村所属乡镇（街道）综合服务机构办理参保登记。

3.入住在老年福利院、儿童福利院、社会福利院及其他福利机构的人员：以福利机构为单位，到所在区社保分中心办理参保登记。

4.公安监管场所被监管人员：以监管场所为单位，到所在区社保分中心办理参保登记；

5.本市户籍低保对象、特困人员、低收入家庭成员等人员，由各区民政局提供相关信息；优抚对象、重度残疾人员、离休干部无固定收入的配偶等（以下统称“特殊人员”）分别由市退役军人局、市残联、市委老干部管理部门提供相关信息；上述特殊人员统一由市医疗保障基金管理中心（以下简称“市医保中心”）负责办理参保登记。

上述人员参保时限问题，由各主管部门认定身份后，已于2020年9月1日前，进行了集中参保登记，12月底应保尽保，并按自然年度享受基本医疗待遇。外省市主管单位认定的特殊人员、申请助学贷款的学生，仍由学校组织集中参保登记。各学校应对本校特殊人员，做好身份核实、信息比对工作，按规定做好参保动态管理。

6.取得《天津市居住证》、《港澳居民居住证》、《台湾居民居住证》、《外国人永久居留证》、《港澳居民通行证》和《台湾居民通行证》等有效证件的未就业人员：可持本人有效证件到居住地乡镇（街道）综合服务机构办理参保登记。

7.因与用人单位终止或解除劳动合同的中断职工医疗保险缴费人员（以下简称：中断职工医保人员）：在解除、终止劳动合同后或领取失业金期满三个月内，可持本人有效证件到居住地区社保分中心办理参保登记，并可在申报缴费期内，到税务部门继续申请下一年度本市城乡居民基本医疗保险参保缴费。

8.新出生的婴儿（以下简称：新生儿）：自出生之日起，一年内可随时到所在地乡镇（街道）综合服务机构办理参保登记手续。

9.因退学、辍学等原因离开学校或托幼机构的学生儿童：可到所属乡镇（街道）综合服务机构办理参保登记。其中，未满十八周岁的继续以学生身份办理参保登记；年满十八周岁的按照成年居民身份办理参保登记。

10.其他居民：以家庭为单位，到户籍所在地或经常居住地乡镇（街道）综合服务机构或社区工作站办理参保登记。

（三）申报及缴费方式

1.学校、托幼机构、福利机构等单位：在区社保分中心办理参保登记后，向税务部门申请代办社会保险费系统（以下简称“代办系统”）安装程序及安全密钥，再依据居民参保信息，确定缴费档次，核定缴费金额，在规定时限内，选择授权（委托）划缴协议缴款或银行端查询缴费凭证缴款方式一次性缴纳费款。银行应当出具电子缴税付款凭证。

特殊人员按照上述第（二）项规定的流程办理参保登记后，由相关部门到市税务局指定部门办理申报手续。

2.乡镇（街道）综合服务机构：为农村居民、其他居民办理参保登记后，依据居民参保信息，通过代办系统，确定缴费档次，核定缴费金额，打印《国家税务总局天津市税务局社会保险费缴费通知单》（以下简称《缴费通知单》）。

行政村代农村居民申报缴费的，乡镇（街道）综合服务机构为农村居民办理参保登记后，依据居民参保信息，通过代办系统，确定缴费档次，核定缴费金额，在规定时限内，选择银行端查询缴费凭证缴款方式缴纳费款。

3.高等学校学生：可以按学年趸缴居民医保医疗保险费，趸缴居民医保医疗保险费的学生，不受以后年度筹资标准调整因素的影响，直至趸缴期满。

4.按照《天津市城乡居民基本养老保险实施办法》（津政发〔2014〕19号）规定领取生活补助费的城乡老年人：未在集中申报参保缴费期内办理居民医保参保缴费手续的，市社保中心按照成年居民低档筹资标准，从其生活补助费中扣缴个人应缴纳的医疗保险费。

5.中断职工医保人员：在区社保分中心办理参保登记后，到所属主管税务局办税服务厅办理申报手续。办税服务厅依据居民参保信息，通过代办系统，确定缴费档次，核定缴费金额，打印《缴费通知单》；或办税服务厅依据居民参保信息，通过社保费子系统，确定缴费档次，核定缴费金额，开具《税收缴款书（税务收现专用）》。

    6.缴费方式：所有缴费人应当在规定时限内，选择到税务部门协议商业银行网点临柜缴款或通过手机APP、网上税务局、POS刷卡一次性缴纳费款。

    （1）银行临柜缴费：征期内，缴费人持《银行端查询缴费凭证》或《缴费通知单》，到协议商业银行网点临柜缴费。协议商业银行包括：中国银行、农业银行、工商银行、建设银行、天津银行、邮储银行、光大银行、农商银行、招商银行、中信银行、交通银行、滨海农商银行、渤海银行、兴业银行、浦发银行、民生银行（银行服务网点信息可登录相关银行官方网站查询）。

    （2）天津税务手机APP缴费：缴费人可登录国家税务总局天津市电子税务局网站，或通过《缴费通知单》，用手机扫描二维码，下载注册“天津税务”手机APP，然后通过天津税务手机APP自助缴费。

（3）电子税务局缴费：缴费人可登录国家税务总局天津市电子税务局网站，通过自然人登录方式，自助缴费。

（4）微信、支付宝缴费：缴费人通过微信、支付宝“扫一扫”功能，扫描乡镇（街道）综合服务机构、办税服务厅张贴的居民医保云缴费二维码，或扫描《缴费通知单》下方的居民医保云缴费二维码，自助缴费。

（5）POS刷卡缴费：缴费人到办税服务厅开具《税收缴款书（税务收现专用）》后，通过POS刷卡缴费。

（四）信息变更

1.参保信息变更：涉及姓名、公民身份号码等信息发生变更的，参保人员应在市社保中心或区社保分中心或所属地乡镇（街道）综合服务机构办理变更手续后，到所属主管税务局办税服务厅办理信息变更。

2.其他信息变更：已办理缴费结算的人员涉及住址、所属地（乡镇、街道）等信息发生变更的，应持本人有效证件到参保登记的区社保分中心办理变更手续。在乡镇（街道）综合服务机构办理参保登记的，应通过乡镇（街道）综合服务机构向区社保分中心报送相关材料办理变更手续；未办理缴费结算的人员，可持本人有效证件直接在乡镇（街道）综合服务机构或区社保分中心办理变更手续。

（五）退费处理

已办理缴费结算，符合退保有关规定的，尚未进入居民医保待遇享受期的参保人员，可凭本人申请到所属主管税务局办税服务厅办理退费手续。按照“税务机关受理核验、社保经办机构退还”的方式进行退付。具体办法按照本市有关规定执行。

已经进入居民医保待遇享受期的参保人员，不办理退费手续。

入学一年内获得国家助学贷款的学生，可在获得助学贷款年度内申请办理退费手续。对于因死亡造成退费的人员，申报时限为参保年度的12月31日以前，逾期不再受理。

四、医保待遇享受

（一）居民医保待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。其中：

1.超过申报参保缴费期在次年6月30日前办理补参保缴费手续的，按照下列方法支付医保待遇：对于上年度参加居民医保的，医保待遇享受期从补缴费次月起至当年年底；对于上年度未参保的，医保待遇享受期从补缴费第四个月起（补缴当月计为第一个月）至当年年底。

2.在新冠肺炎疫情期间和疫情结束后3个月内补缴所在年度居民医保费的人员，医保待遇不设等待期，按照“即参即享”原则享受相关待遇。

3.未参加当年度居民医保的新入学、入托学生儿童：在下一年度申报缴费期内以学校、托幼机构为单位办理下一年度参保缴费的，当年9月1日至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。

4.新生儿：自出生之日起四个月（含）内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇；自出生之日起四个月后办理当年参保缴费手续的，从缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

在下一年度申报缴费期内出生，并办理了下一年度参保缴费手续的，自出生之日起至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇；在四个月后办理下一年度参保缴费手续的，自缴费次日起至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。

5.中断职工医保人员：待遇享受期自参保缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

（二）居民生育保险和居民大病保险待遇享受期同居民基本医疗保险。

（三）意外伤害附加保险

以学校为单位参保的学生儿童，意外伤害附加保险待遇享受期为参保当年9月份至次年8月份。其他参保人员待遇享受期为参保次年1月份至12月份。

参保学生儿童在毕业、退学等原因离校后，享受当年度居民医保待遇期间发生意外伤害的，可继续享受意外伤害附加保险待遇，并向学校所属承办商业保险机构申请给付。

五、待遇标准

（一）居民基本医疗保险

2021年度居民医保待遇标准一览表

注：参保人员与所属基层医疗机构家庭医生签约的，从签约次月起，个人基础门诊医保额度增加200元，报销比例提高五个百分点。

1.参保人员当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的，次年门诊起付标准在规定标准基础上降低100元；连续2年、3年未超过起付标准的，次年起付标准分别降低200元、300元。在享受降低门诊起付标准年度内，参保人员报销门诊医疗费用的，从次年起恢复至降低起付标准前的门（急）诊起付标准。

2.参保人员年度内未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准的，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准，并逐年累加计算。

3.参保人员发生的符合《天津市基本医疗保险药品目录》、《天津市基本医疗保险诊疗项目暨服务设施目录》（以下简称“三目”）规定的住院（含家庭病床）、门诊特定疾病、门诊就医或购药的医疗费用，按照规定由居民医保基金支付，符合本市医保有关规定的，可享受降低门诊、住院起付线以及住院医保额度跨年度累计等相关待遇调整政策。

4.参保人员与所属基层医疗机构家庭医生签约，从签约次月起，个人门诊医保额度增加200元，支付比例提高五个百分点。具体办法按照居民医保现行政策执行。

参保人员在开展家庭病床服务的定点医疗机构就医，发生的符合医保规定的医疗费用，按照居民医保现行政策执行。

5.参保人员在定点村卫生室（定点农村社区卫生服务站，下同）门诊就医发生的医疗费用，按照一级定点医疗机构门诊报销有关政策执行。其中，定点村卫生室按规定收取的一般诊疗费，包括挂号费、诊查费和注射费（含静脉输液费），在门诊最高支付限额以下的，由基本医疗保险基金报销80%，个人负担20%。具体办法按照现行医保规定执行。

6.参保人员住院治疗期间跨待遇享受期的，本人只负担一次住院起付标准的费用。两个待遇享受期的最高支付限额分别按照各待遇享受期的规定标准执行。

7.符合医疗救助、优抚对象、非典后遗症等条件的参保人员，在享受居民医保待遇的基础上，按有关规定享受相关补助待遇。

（二）居民大病保险

在一个年度内，参保人员患病住院（含门诊特定疾病），在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担起付线以上、30万元（含）以下的医疗费用，按规定纳入居民大病保险给付范围。

起付线：按照上一年度居民人均可支配收入的50%确定。自2020年4月1日起，2020年度城乡居民大病保险起付标准为21202元。

加大贫困人口倾斜支付力度。医疗救助对象和享受定期抚恤补助的优抚对象（指享受医疗补助人员），居民大病保险起付线在普通人群的基础上降低50%，报销比例提高5个百分点，取消30万元（含）封顶线。

（三）居民生育保险

（四）意外伤害附加保险

1．意外医疗：参保人员发生的6000元（含）以下的医疗费用（含门急诊），报销比例为70%；6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%；最高支付限额为35万元。

2．意外伤残：因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元；伤残等级为3级的，补助2.5万元；伤残等级为2级的，补助3万元；伤残等级为1级的，补助3.5万元。

3．意外身故：参保人员意外伤害死亡的，自2021年1月1日起，按照2019年度全市职工月平均工资2倍的标准，对其法定继承人一次性给付。

（五）医疗救助

1.门诊救助：医疗救助对象在本市医疗救助一级定点医疗机构和社区卫生服务机构、已经进行取消药品加成和理顺医疗服务价格的二级定点医疗机构门诊就医的，经基本医疗保险报销后，给予门诊医疗救助。救助标准为：政策范围内个人自付部分救助50%，特困人员救助金额每年最高不超过500元，其他救助对象救助金额每年最高不超过200元。

2.住院（含门诊特定疾病）救助：医疗救助对象在本市医疗救助定点医疗机构住院（含门诊特定疾病）治疗期间发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的医疗费用，在基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人负担部分的救助标准为：2万元以下部分救助60%，2万元（含）以上部分救助80%。其中，享受低保、特困人员供养、低收入家庭救助的重度残疾人提高5个百分点，医疗救助对象中的孤儿、艾滋病毒感染儿童、困境家庭儿童、事实无人抚养儿童个人负担2万元（含）以上部分提高5个百分点。

3.重特大疾病医疗救助：对医疗救助对象和享受定期抚恤补助的优抚对象年度内因住院或治疗门诊特定疾病发生医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和住院（含门诊特定疾病）医疗救助报销后，个人负担部分在2万元（含）以上医疗费用进行救助，救助比例为50%，每年救助1次，救助金额最高不超过10万元。

4.因病支出型家庭医疗救助：因病支出型困难家庭人员一个自然年度内在本市或按规定在异地就医发生的住院（含门诊特殊病）医疗费用，经基本医疗保险（含意外伤害附加保险）、大病保险、其他医疗补助保险及商业保险报销获赔付后累计个人负担部分给予救助，救助比例为50%，每年救助1次，家庭救助总金额不超过5万元（含）。

 

六、就医结算

（一）联网结算

参保人员发生基本医疗保险、大病保险医疗费用，实行联网刷卡结算，即时报销，个人只需承担应由本人负担的费用。对纳入城乡医疗救助范围的低保、低收入家庭、特困供养、优抚和重度残疾等困难群体人员，依次按照基本医保、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用，并通过信息化手段实现“一站式”结算报销。

（二）垫付报销

1.居民基本医疗保险和大病保险

参保人员产生的垫付医疗费用，居民基本医保与大病保险一同申报。

（1）受理审核：以行政村、家庭及专户为单位参保人员发生的垫付医疗费用，凭相关材料到社区工作站或乡镇（街道）综合服务机构申报。乡镇（街道）综合服务机构受理后，录入居民医保支付系统，及时上传并将申报材料移交至区医保分中心或区居民医保服务中心。未及时申报的，可参照职工医保垫付报销有关规定执行。

以学校、托幼及福利机构为单位参保人员发生的垫付医疗费用，由本人或学校持相关材料到所在地区医保分中心申报。医保分中心应及时录入居民医保支付系统，并完成费用上传工作，市医保中心、市结算中心应及时完成转财支付工作。

因退学、辍学、学业期满未就业等原因离开学校或托幼机构的学生儿童发生垫付医疗费用报销时，本市户籍的由所属乡镇（街道）综合服务机构负责；非本市户籍的由所属区医保分中心负责，统一按照垫付报销流程办理报销手续。

（2）费用支付：医疗保险报销医疗费用原则上实行社会化发放。市医保中心、市结算中心通过代理支付的银行定期将审核支付金额划转至已激活的个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员，在首次办理垫付医疗费用申报手续时，应当到所在地乡镇（街道）综合服务机构或区医保分中心办理结算账户开立手续。

2.居民生育保险

（1）登记：参保人员怀孕后，应及时到居住地或户籍地乡镇（街道）计划生育管理部门办理生育服务登记；已进行生育登记的参保人员应到基层定点医疗机构联网办理生育保险待遇登记。因故不能联网办理的，可到所属乡镇（街道）综合服务机构或区医保分中心办理。

（2）受理审核与支付：参保人员在本市因特殊原因未刷卡就医发生符合规定的个人垫付医药费用，应向所属乡镇（街道）综合服务机构申报，经医保经办机构审核后，由城乡居民生育保险按照规定标准支付。参保人员住院期间跨参保年度的，本次住院发生的费用按照住院登记参保年度城乡居民生育保险待遇支付。

3.意外伤害附加保险

（1）报案：对于意外伤害或意外伤残的情况，应在5日内通过拨打服务电话或到受理网点现场办理等方式报案；对于参保人员意外死亡的，其法定继承人或相关人员需在48小时内完成报案。学生儿童参保人员报案，可拨打服务电话4006596193；成年居民参保人员报案，可拨打服务电话4006596196；职工参保人员报案，可拨打服务电话4006114196。

（2）申报：参保人一次治疗结束或意外死亡后，参保人或法定继承人应当及时持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。参保人或法定继承人可以书面委托他人代为申报。

参保人发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。参保人在规定时效内申请给付的，发生的后续治疗费用，纳入费用发生年度的意外伤害附加险给付范围。

（3）理赔：参保人或法定继承人在申报给付后，经受托保险公司审核属于意外伤害给付范围的，一般应当自申报之日起，二十个工作日内完成资金赔付工作；对于需要查勘取证的复杂情形，应当在三十五个工作日内完成资金赔付工作。

经审核不属于意外险给付范围的，应当在审核完毕后三个工作日内，向参保人或法定继承人出具不予理赔通知书。

（4）伤病同治：参保人同时治疗意外伤害和疾病的，意外伤害医疗费用由意外伤害附加险给付，疾病医疗费用按照基本医疗保险有关规定支付。其中，经诊断由癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中四种突发疾病造成身体伤害的，所发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。

经受托商业保险机构审核不属于意外伤害附加险支付范围的，医疗保险经办机构应当及时受理申报，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用按规定审核支付。

（5）异地意外伤害报销：参保人在异地发生的意外伤害医疗费用，按照我市基本医疗保险参保人员异地就医管理的有关规定，由意外伤害附加险资金给付。

（6）意外伤害附加保险理赔服务区域划分

①城镇职工意外伤害附加保险

中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负责承办和平区、南开区、河北区、津南区、滨海新区、武清区、宁河区、宝坻区参保城镇职工基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

泰康人寿保险有限责任公司天津分公司负责承办河东区、河西区、红桥区、西青区、北辰区、东丽区、静海区、蓟州区参保职工基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

②成年居民意外伤害附加保险

中国人民健康保险股份有限公司天津分公司负责承办和平区、南开区、河北区、津南区、滨海新区、武清区、宁河区、宝坻区参保成年居民基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

光大永明人寿保险有限公司负责承办河东区、河西区、红桥区、西青区、北辰区、东丽区、静海区、蓟州区参保成年居民基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

③学生儿童意外伤害附加保险

泰康人寿保险有限责任公司天津分公司负责承办南开区、西青区、北辰区、滨海新区、武清区、宝坻区、静海区、蓟州区的参保学生儿童基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

中国人民财产保险股份有限公司天津分公司负责承办河西区、津南区的参保学生儿童基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司负责承办红桥区、河北区、东丽区的参保学生儿童基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

中国人民健康保险股份有限公司天津分公司负责承办和平区、河东区、宁河区的参保学生儿童基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

七、参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列符合规定的医疗费用，纳入居民医保基金支付范围：

1.在一级医院（定点社区卫生服务中心、定点零售药店）发生的门（急）诊医疗费用；

2.在已办理登记手续的取消药品加成和理顺医疗服务价格的二级医院门（急）诊医疗费用；

3.符合本市镇村卫生服务一体化管理及相关规定的村卫生室门诊医疗费用；

4.住院治疗的医疗费用；

5.急诊留观死亡、急诊抢救留观并转入住院治疗的医疗费用；

6.符合基本医疗保险门诊特定疾病规定的医疗费用；

7.建立家庭病床治疗发生的医疗费用；

8.符合规定的其他费用。

八、参保人员在下列情况发生的医疗费用，居民医保基金不予支付：

1.在非定点医疗机构、非定点零售药店发生的医疗费用；

2.不属于本市医保“三目”支付的医疗费用；

3.应当由公共卫生负担的医疗费用；

4.应当由第三人负担的医疗费用；

5.在境外发生的医疗费用。

九、参保居民就业后参加职工医保的医保待遇衔接办法

1.按时足额缴纳职工医保费用的，享受职工医保待遇，不享受居民医保待遇；中断缴纳职工医保费用的，中断缴费期间可享受居民医保待遇。

2.以个人名义参加职工医保的，在等待期内继续享受居民医保待遇，等待期满享受职工医保待遇，不享受居民医保待遇。

3.一个年度内，参保人员患病就医的医保起付标准、最高支付限额、报销比例，在职工和居民医保制度内分别计算。

十、异地就医管理

（一）就医分类

1．异地居住就医:指长期在异地工作、生活的参保人员，经医保经办机构办理异地居住就医登记手续，在异地选定的定点医疗机构就医的情形。包括异地安置人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地生活的学生儿童（随父母在异地生活或回原籍的学生儿童）。

2．临时外出就医:指参保人员短期出差、学习培训或度假期间，因急症在异地定点医疗机构就医的情形。

3．转外就医:指参保人员因诊疗需要，经本市转诊转院责任医院办理转外就医手续，转往异地二级以上定点医疗机构就医的情形。

（二）就医手续

1.住院直接结算：异地安置退休人员、异地长期居住人员（含随父母在异地生活或回原籍的学生儿童）、常驻异地工作人员、异地转诊人员，可通过医保经办机构窗口、市政务服务平台等渠道，办理异地就医直接结算备案，备案到就医地市或省份。首次办理异地就医登记参保人员，应提供社会保障卡及相关材料信息，到参保地医保经办机构办理异地就医直接结算备案。

备案后可登录国家医保服务平台网站(互联网访问地址：fuwu.nhsa.gov.cn)，在异地就医查询界面查询：全国医保经办机构咨询电话、跨省异地就医住院费用直接结算统筹地区、提供跨省异地就医服务的联网定点医疗机构、跨省异地就医门诊费用直接结算试点地区、异地就医备案记录和异地就医直接结算费用等信息。异地转诊人员应按照本市规定，由本市转诊转院责任医院在跨省异地定点医疗机构范围内确定转诊的定点医疗机构。

2.垫付报销：异地居住就医人员就医前，在居住地选择一至四家定点服务机构（至少一家二级以上医疗机构），到参保地医保经办机构办理异地居住就医登记手续。因病情需在居住地省内转诊转院的，由其选定的最高级别医疗机构出具转诊转院意见，发生的医疗费用按照异地居住就医有关政策报销。

异地居住就医人员患有门诊特定疾病的，按规定到具有鉴定资格的本市医疗机构鉴诊并办理门特登记手续；也可经其选定的异地最高级别医疗机构鉴诊，凭诊断证明和相关检查结果，到参保地医保经办机构办理。

转外就医参保人员以及异地居住就医人员在居住地转诊转院后，需到转入医疗机构门诊或住院复查治疗的，自办理转诊转院手续之日起一年内无需再次办理。

（三）报销待遇

1.报销范围：异地就医住院直接联网结算医疗费用，执行就医地支付范围及有关规定。异地就医垫付报销医疗费用，执行本市支付范围及有关规定。

2.报销比例：异地居住就医和临时外出急症就医，报销比例按本市有关规定执行。

办理转外就医的，通过审核确认后，在转入医疗机构发生的医疗费用，个人自负比例提高5个百分点；在与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的，个人自负比例按照转入医疗机构执行。未办理转外就医手续或未通过审批，自行到异地二级或三级定点医疗机构就医的，个人自负比例提高10个百分点；自行到其他医疗机构就医的，医保基金不予报销。

（四）就医结算

异地就医人员可享受居民基本医疗保险、居民大病保险和城乡医疗救助等多种保障待遇，实行“一站式”服务和“一单制”结算。

异地就医住院直接结算的，只需缴纳按规定应由个人负担的医疗费用，其余部分由医保经办机构通过国家平台获取就医地经办机构传输的费用信息进行结算。

异地就医垫付报销的，需持相关材料到参保地医保经办机构申报。学生儿童随父母异地生活（或回原籍）期间的垫付医疗费用，申报时需提供学校或村（居）委会出具的相关材料。

（五）其他情况

1.非本市户籍已参保的入学入托的学生儿童在原籍（省级范围）期间发生的住院医疗费用（寒暑假期间发生的门急诊医疗费用，参照异地居住人员管理办法执行），按照规定的报销范围和标准支付，其医疗费用应当在返校（园）后一个月内由所在学校、托幼机构或参保人向区医保分中心或居民医保中心申报报销。

2.一个待遇享受期内，参保患者在定点医疗机构住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准。

3.参保人员根据生活或工作需要，采取垫付登记和联网登记在本市区域以外就医的，按照《天津市基本医疗保险参保人员异地就医管理办法》及本市跨省异地就医联网结算等相关规定执行。

十一、社保卡申领

社会保障卡申领采取即时制卡和邮寄发卡两种。

（一）即时制卡方式分为线上申办和线下申办。线上申办可通过市人社局官方网站个人网厅、“天津人力社保局”手机APP等方式申领社保卡；线下申办可通过全市各乡镇（街道）综合服务机构、社保卡即时制卡服务银行网点申领社保卡；具体情况可咨询天津市劳动保障咨询服务热线，咨询电话022-12333。

申领社保卡时，须本人或其法定代理人，凭居民身份证、户口簿或护照等有效身份证件原件，就近到街道（乡镇）综合服务机构提出申请，工作人员打印申请表，经本人或其法定代理人确定无误并签字确认。

（二）邮寄发卡方式可通过线上或线下两种方式办理。线上申领：居民在“天津人力社保”手机APP完成申领，快递到家。线下申领：居民在乡镇（街道）综合服务机构完成申领，快递到家。

选择即时发卡，可做到当天受理当天领取。申领人本人须持有效身份证件到所选择的服务银行即时制卡网点，现场领取并办理金融功能激活手续。

社保卡丢失或损坏，要第一时间进行挂失。补卡同时，为了保障金融账户安全，应及时到服务银行网点办理金融账户挂失手续，凭服务银行的《挂失通知单》，到乡镇（街道）综合服务机构、选择的服务银行网点或通过“天津人力社保”手机APP、市人社局官方网站个人网厅等任意一种方式办理补换卡手续。使用即时发卡方式的，当天即可领取社保卡，第二天享受就医刷卡结算。

十二、办理社保卡的网点

截至目前，天津市人力资源发展促进中心、各街道（乡镇）综合服务机构、15家支持即时发卡合作银行共计960余个服务网点均可办理申领手续。合作银行包括：中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、交通银行、中信银行、招商银行、民生银行、浦发银行、渤海银行、农商银行等，详细网点名称及地址可登录天津市人力资源和社会保障局官网查询或致电022-12333、拨打各服务银行客服电话查询。

十三、意外伤害附加保险服务网点

备注：1、各网点办公时间：周一至周五8:30-12:00,13:30-17:00，周六、日及法定节假日休息。

2、职工意外险服务电话：4006114196；  成年居民意外险服务电话：4006596196、  学生儿童意外险服务电话：4006596193。  

 

《2021年度居民基本医疗保险宣传提纲》印发后，如遇政策调整，依据最新有效政策执行。