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市医保局关于印发《关于做好失能评定结论有效期满人员错峰评定工作的实施方案》的通知
(津医保局发〔2023〕44号)
来源:天津市医疗保障局 发布时间:2023-05-23

各区医保局、市医保中心、各级委托经办机构:

为平稳有序开展错峰评定工作,市医保局制定了《关于做好失能评定结论有效期满人员错峰评定工作的实施方案》,经2023年第16次局长办公会审议通过,现印发给你们,请遵照执行。

市医保局           

2023515      

(此件主动公开)


关于做好失能评定结论有效期满人员

错峰评定工作的实施方案

20235月中旬起,我市长期护理保险(以下简称“长护险”)试点启动初期重度失能人员评定结论有效期相继期满。为积极应对失能评定高峰,平稳有序开展错峰评定工作,特制定本实施方案。

    一、总体要求

(一)基本原则

坚持严把标准、严控流程,确保结论客观真实,守牢长护险“入口关”。坚持问题导向、需求导向,优化流程,讲求实效,保障重度失能人员权益。坚持统筹推进,分工协作、压实责任、合力攻坚,提升经办服务效能。

(二)工作目标

通过充实评定力量、错峰开展评定、严把评定标准、做好社会宣传等措施,高效有序开展重新评定工作,确保在1031日前错峰完成510月失能评定结论集中到期的重度失能人员失能评定工作,稳妥应对评定高峰期,提升失能评定工作质量,维护参保人员权益和长护险基金安全。

二、工作任务

(一)确定错峰评定对象范围及结论生效规则

1.评定对象。对于失能评定结论为56级,评定结论2023515日至20231031日到期的参保人员,纳入本次错峰评定对象范围。

2.结论生效规则。对于重新评定结论生效日早于原评定结论到期日的,按原评定结论到期次日,重新评定结论生效。

按本实施方案规定时限完成重新评定申请的,失能评定结论延长至重新评定结论生效之日。未按规定时限完成重新评定申请的,失能评定结论到期日早于申请截止时间的,其失能评定结论延长至申请截止日期。

(二)充实失能评定工作力量

失能评定机构应针对本次评定高峰制定工作预案,确保在5月内兑现投标文件承诺的失能评定人员配备和专业化培训等工作。此项工作组织实施情况纳入考核内容并与失能评定质量保证金挂钩。失能评定培训机构应通过调整培训频次、增加师资力量、细化课程内容等方式,加强专业培训和考核力度,提升失能评定人员专业水平和业务能力。

    (三)错峰受理失能评定申请

1.申请日期

根据评定对象是否正在享受待遇、服务方式以及评定结论到期时间,采取错峰方式,合理安排失能评定申请时间(详见附件)。评定对象应严格按照申请时间要求提交申请。

2.申请方式

对于机构护理评定对象,委托经办机构采取上门方式,在评定对象所在机构集中开展受理申请工作。对于居家护理评定对象,可到就近的经办窗口提交申请。评定对象应按照本市有关规定,提前准备好病历资料等相关材料,按照规定时限提交申请,确保及时完成重新评定申请,避免影响后期待遇。评定对象可通过线上预约排队功能,提前预约提交申请时间,减少等候、避免聚集,实现分流错峰。

(四)错峰开展失能评定工作

失能评定机构在接到评定派单后,应按规定及时安排评定人员进行上门评定,严格按照失能评定办法有关时限要求及时完成失能评定工作。失能评定机构应切实充实失能评定工作力量,严格把握失能评定标准和流程,保质保量完成失能评定工作,确保失能评定结论客观、真实、科学。

(五)加强失能评定工作质量管控

1.严把“自评申请关”。参保人员及申请人应严格按照政策及相关经办管理要求,实事求是开展失能状态自评,并提供规范、完整、真实、有效的申请材料。委托经办机构应通过申请受理、日常巡查、专项检查等工作,不断加强对参保人失能状况的稽核检查,对存在虚假申报的,一经发现,严肃处理。

2.严把“现场评估关”。失能评定人员应通过社区走访、量表评估等方式,对评定对象做好失能检查和问询记录,进行问询和检查,不得缺项、漏项,辅助工作人员进行全过程影像记录。采集相关信息于评定当日上传长护险信息系统。

3.严把“结论复核关”。失能评定机构组织其他失能评定人员,通过回看视频、查阅病历、联合审查等方式对现场评估情况及有关资料等进行统一复核,要切实压实复核责任。评定时效性、异议复评申请率、复评一致率、投诉举报情况等纳入考核内容。

4.严把“异议复评关”。坚持严谨、严肃原则,委托经办机构组织失能评定专家妥善做好异议复评工作。区医保行政部门组织做好辖区异议复评信访投诉、社会维稳等工作。

(六)做好重新评定社会宣传引导

委托经办机构应针对本次重新评定工作开展线上线下多种形式宣传,通过印发明白纸、点对点发送短消息、送政策进社区等方式进行精准宣传,针对特殊情况开展走访调查,并指导定点护理机构做好解答、正确宣传,确保评定对象应知尽知。同时加强宣导解释,及时回应群众关切,积极引导,有效管控舆情。

三、组织实施

(一)加强组织领导,精心组织实施

各单位、各部门要将本次失能评定工作当做近期重点工作任务抓好落实,切实加强领导,周密部署安排,精心组织实施,确保长护险错峰评定工作有力有序有效开展。

(二)明确职责分工,做好协同配合

市医保局负责制定工作方案。区医保局做好辖区信访投诉、社会维稳工作。市医保中心指导委托经办机构做好错峰评定工作的统筹管理工作。委托经办机构负责本次错峰评定工作的组织实施、制定应急预案与措施,做好各类特殊情况的应对。失能评定培训机构负责评定人员培训及相关专业指导,失能评定机构负责评定工作的具体实施。各单位、各部门要加强协同配合,建立信息传达机制,形成工作合力,确保总体平稳有序。

(三)落实纪律要求,坚守廉洁底线

各单位、部门应严格遵守相关政策规定,严格工作纪律要求,坚守廉洁从业底线,依法依规实施评定。存在违法违规违纪行为,一经查处将严肃追究责任,并按程序进行通报。


附件:失能评定结论有效期满人员错峰评定完成申请时间安排


相关附件: 市医保局关于印发《关于做好失能评定结论有效期满人员错峰评定工作的实施方案》的通知.docx

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