各医保分中心，各定点医药机构：

现将《天津市医保定点医药机构2023协议年度医疗保障协议考核方案》印发给你们，请遵照执行。

特此通知。

附件：天津市医保定点医药机构2023协议年度医疗保障协议考核方案

                                  2024年4月30日

    （此件主动公开）

附件：

天津市医保定点医药机构2023协议

年度医疗保障协议考核方案

为客观、有效评价医保定点医药机构履行协议情况，依据《天津市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》（2023协议年度）和《天津市医疗保障定点零售药店医疗服务协议书》（2023协议年度）的协议条款，对本市定点医药机构进行2023协议年度协议考核，制定本方案。

一、工作目标

建立动态管理机制，对定点医药机构履行医保协议情况进行评价，考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

二、组织形式及工作职责

成立协议考核工作组，天津市医疗保障基金管理中心（以下简称医保中心）、天津市医疗保障基金结算中心（以下简称结算中心）和天津市医药采购中心（以下简称药采中心）各单位主要负责同志共同任组长，各单位领导班子成员任副组长，相关处（科）室负责同志为成员。成立协议考核工作办公室，各单位相关负责同志共同任办公室主任，工作人员为成员。

医保中心负责制定实地考核指标及评分标准，做好实地考核相关工作，汇总协议考核成绩，拨付质量保证金等。各医保分中心负责做好属地定点医药机构协议考核具体工作。

结算中心负责制定联网医疗费考核指标及评分标准，做好联网医疗费考核相关工作。

药采中心负责制定医药采购管理考核指标及评分标准，做好医药采购管理考核相关工作。

考核指标涉及多个单位共同职责的，由相关单位协作共同完成考核工作。

各单位依职责对定点医药机构提出的问题和申诉进行答复。

三、考核对象、时限和内容

考核对象为2023协议年度与本市医保经办机构签订医保服务协议的定点医药机构，时限为2023年4月1日至2024年3月31日。考核险种包括基本医疗保险和生育保险，各分为城镇职工和城乡居民两部分，其中城职医保包括基本医疗保险和大额医疗费救助两部分。结合当前天津市已实施的区域点数法总额预算管理有关情况，本年度各类付费方式统一考核。

四、考核方式和成绩计算

2023协议年度协议考核分为实地考核、联网医疗费考核和医药采购管理考核三部分，分别设定考核指标，详见《2023协议年度天津市医疗保障定点医药机构协议考核细则》。

协议考核满分100分，实地考核部分占65%，联网医疗费考核部分占25%，医药采购管理考核部分占10%。三部分考核成绩相加为协议考核成绩；按照相关政策规定可以不参加医药集中带量采购且实际未参与医药集中带量采购的定点医疗机构，不参与医药采购管理考核，按照“（实地考核成绩＋联网医疗费考核成绩）÷90×100”的公式计算协议考核成绩。

五、考核成绩告知及申诉

（一）评定及确认分项考核成绩（2024年6月1日前完成）

医保中心、结算中心、药采中心分别按照《2023协议年度天津市医疗保障定点医药机构协议考核细则》评分标准评定各定点医药机构的实地考核成绩、联网医疗费考核成绩、医药采购管理考核成绩，并与各定点医药机构进行确认。各定点医药机构对各项考核成绩有异议的，由各单位依职责进行答复。

（二）汇总（2024年6月10日前完成）

医保中心汇总各单位确认后的实地考核成绩、联网医疗费考核成绩、医药采购管理考核成绩，计算各定点医药机构的协议考核成绩，并将汇总后的协议考核成绩和质量保证金数额与各定点医药机构书面确认。

（三）成绩确认和申诉（2024年6月14日前完成）

各定点医药机构对汇总后的协议考核成绩和质量保证金数额有异议的，可在收到告知书之日起3个工作日内向属地医保分中心提交书面申诉材料，由医保中心解释答复。

自协议考核成绩告知书通过医保信息系统送达至各定点医药机构之日起，各定点医药机构在3个工作日内未提交书面申诉材料，视为对协议考核成绩无异议，由医保中心按规定拨付质量保证金。定点医药机构书面提交申诉材料，应当向属地分中心提交纸质版材料，同时将申诉材料PDF扫描版发送至属地分中心政务邮箱，定点医药机构3个工作日内申诉的时限以政务邮箱系统记载为准。

协议考核全过程考核分数和成绩均保留4位小数，基金数额保留2位小数。

六、质量保证金拨付（2024年6月30日前完成）

定点医药机构协议考核成绩为90分（含）以上的，返还全部质量保证金；

90分至85分（含）的，按“返还质量保证金数额＝全部质量保证金－全部质量保证金×（100－协议考核成绩）×0.1%”的公式计算应返还的质量保证金，即考核得分每扣减1分，质量保证金扣减0.1%；

85分至80分（含）的，按“返还质量保证金数额＝全部质量保证金－全部质量保证金×（100－协议考核成绩）×0.2%”的公式计算应返还的质量保证金，即考核得分每扣减1分，质量保证金扣减0.2%；

80分至75分（含）的，按“返还质量保证金数额＝全部质量保证金－全部质量保证金×（100－协议考核成绩）×0.5%”的公式计算应返还的质量保证金，即考核得分每扣减1分，质量保证金扣减0.5%；

75分至70分（含）的，按“返还质量保证金数额＝全部质量保证金－全部质量保证金×（100－协议考核成绩）×1%”的公式计算应返还的质量保证金，即考核得分每扣减1分，质量保证金扣减1%；

70分至65分（含）的，按“返还质量保证金数额＝全部质量保证金－全部质量保证金×（100－协议考核成绩）×1.5%”的公式计算应返还的质量保证金，即考核得分每扣减1分，质量保证金扣减1.5%；

65分至60分（含）的，按“返还质量保证金数额＝全部质量保证金－全部质量保证金×（100－协议考核成绩）×2%”的公式计算应返还的质量保证金，即考核得分每扣减1分，质量保证金扣减2%；

60分以下的，扣除全部质量保证金。

七、其他情况

定点医药机构涉嫌存在重大违法违规情形，在开展协议考核期间正在接受相关单位或部门调查的，暂不予计算协议考核成绩，待结案后依据调查结论，按照本年度协议考核方案规定计算协议考核成绩。

八、工作要求

（一）各定点医药机构应当主动配合做好协议考核相关工作，对协议考核成绩有异议的，及时向相关单位反馈或按照本通知要求提出申诉。

（二）开展协议考核应当公平公正公开，统一评分尺度，各单位要及时对机构提出的申诉给予解释答复。

（三）各单位、各工作组要相互协作，认真负责，按照时间进度要求完成协议考核相关工作。

（四）各单位、各工作组工作人员应当廉洁自律，自觉遵守医疗保障廉政制度各项要求，主动接受定点医药机构和社会的监督。

附件：市医保中心、市医保结算中心、市药采中心关于印发2023协议年度天津市医疗保障定点医药机构协议考核细则的通知