天津市医疗保障基金结算中心始终把牢牢守住人民群众的“看病钱”“救命钱”作为工作的重中之重，全面贯彻落实党的二十届四中全会精神，准确把握“十五五”时期医保改革方位，锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，把群众所思、所想、所盼不断转化为具体的异地就医直接结算和京津冀医保协同发展的改革举措，进一步提升跨省异地就医联网结算服务效能。

一、数据赋能异地联网直接结算，夯实基金安全根基。按照《国家医疗保障局办公室关于开展医保经办全流程智能审核试点工作的通知》（医保办函〔2025〕86号）工作要求，落实《天津市医疗保障局医保领域诚信体系建设实施方案》文件精神，结合异地工作实际，加强就医地管理，聚焦提升跨省异地就医联网结算服务效能。一是高度重视跨省异地就医直接结算清算工作。每月及时准确完成异地就医费用三方对账，国家异地就医清算明细申请（下载），国家异地就医清算汇总、转财、审批报表工作，确保资金按时划拨。二是按照《信访工作条例》认真做好异地就医信访工作，协同解决处理医疗机构及参保人各类异地就医联网结算相关疑难问题。配合市局圆满解决异地联网信访件4件次，中央巡视组信访件1件次，国家医保局转办信访件（合并处理）1件次，信访人均表示认可满意。

二、数据赋能异地联网审核，高效维护基金安全。锚定“智慧医保”建设目标，创新医保基金审核模式，不断丰富异地智能审核监管规则。一是下大力紧盯国家10个异地就医门诊慢特病病种，加强异地门诊慢特病费用管理。对未纳入我市门诊慢特病病种管理范畴的异地门诊慢特病病种建立异地就医门诊慢特病（高血压、冠心病、强直性脊柱炎、类风湿、慢阻肺、病毒性肝炎）审核管理库，建立事前拦截、事前提醒、事中拒付一体化异地审核监管模式，逐步建立适应异地门诊慢特病管理的审核监管系统。以“三库”建设为核心，推动审核关口向事前事中前移。2025年累计上线198类智能审核规则，涵盖5万余条知识，并与本地规则同步维护更新。同年，正式上线异地门诊慢特病事前拦截功能，同时，高血压、冠心病异地门诊慢特病智能审核规则完成公示并已上线运行，其他四类门诊慢特病智能审核规则逐步完成上线运行。二是紧密围绕审核要素，通过“大数据+人工”精准锁定疑点数据。市医保结算中心聚焦医保经办智能审核知识库、规则库，针对疑似违规费用、高额医疗费用等进行抽审工作，同时开展“人工抽查+实地核查”一体化审核新模式。2025年累计追回基金341.58万元。三是持续将异地就医人员纳入本地同质化管理，强化就医地管理。认真落实审核扣款职责是跨省异地就医直接结算工作的重要任务。2025年1月-10月，天津市作为就医地，医保基金累计结算64.17亿元，累计异地联网审核人次1098.3万人次，审核拒付金额1258.3万元。今年前两季度，天津市异地就医审核扣款金额全国排名第一、第三，审核扣款率超0.30%，位居全国前三。

下一步市医保结算中心将按照国家医保局、市医保局重点工作内容，持续对接国家医保信息平台升级和异地就医直接结算子系统建设完善要求，精准瞄定风险，创新线上线下相结合的审核模式，加大审核力度、提升公共诚信服务质量，维护基金安全。