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《市医疗保障局 市卫生健康委关于全面推行糖尿病门诊特定疾病按人头总额付费有关工作的通知》的政策问答
发布时间:2022-02-16

一、为什么要出台《关于全面推行糖尿病门诊特定疾病按人头总额付费有关工作的通知》?

答:市医疗保障局会同市卫生健康委联合印发《关于全面推行糖尿病门诊特定疾病按人头总额付费有关工作的通知》(以下简称《通知》),主要是为了贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)关于持续推进医保支付方式改革的要求,在全面实施区域点数法总额预算管理的基础上,进一步扩大我市前期糖尿病门特按人头付费改革成果,发挥医保基金战略性购买作用,建立糖尿病门特患者健康主管责任制,健全以健康管理结果为导向的激励约束机制,激发医疗机构开展健康管理、规范诊疗行为和控制医疗成本的内生动力,提升糖尿病门特患者健康水平,助推以治病为中心向以人民健康为中心的转变,促进健康中国战略实施。

二、为什么要建立糖尿病门特患者健康主管责任制?

答:《健康中国行动(2019—2030年)》提出,糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病,糖尿病并发症累及血管、眼、肾、足等多个器官,致残、致死率高,严重影响患者健康,给个人、家庭和社会带来沉重的负担。《健康中国行动(2019—2030年)》明确要求实施糖尿病防治行动,持续提高糖尿病患者规范管理率、糖尿病治疗率、糖尿病控制率,持续提高糖尿病并发症筛查率并及早干预治疗,延缓并发症进展,降低致残率和致死率。

为落实《健康中国行动(2019—2030年)》要求,《通知》提出要建立糖尿病门特患者健康主管责任制,主要是发挥医保对医疗服务供需双方特别是对供方的激励引导作用,结合分级诊疗制度建设,推行糖尿病门特患者选定1家健康主管机构首诊和向N家协作医疗机构转诊的定点就医管理模式(以下简称“1+N就诊模式”),在对健康主管机构及其协作医疗机构的医疗健康管理过程和结果加强监测考核的基础上,健全完善以健康管理结果为导向的激励约束机制,促进医疗卫生机构更好地实施糖尿病防治行动,提升糖尿病门特患者健康水平。

三、健康主管责任制怎样与分级诊疗制度建设相结合?

答:《通知》明确提出要依托分级诊疗的两个重要抓手,即家庭医生签约服务和医联体建设,推行糖尿病门特患者“1+N就诊模式”,建立糖尿病门特患者健康主管责任制。具体体现在以下六个方面:

一是“1+N就诊模式”的分工协作。《健康中国行动(2019—2030年)》明确要求落实糖尿病分级诊疗服务技术规范,鼓励医疗机构为糖尿病患者开展饮食控制指导和运动促进健康指导,对患者开展自我血糖监测和健康管理进行指导。据此,《通知》提出了“1+N就诊模式”下健康主管机构和协作医疗机构的分工:健康主管机构负责对糖尿病门特患者的健康管理、病情监测和诊疗用药及转诊服务,可通过远程会诊或转诊等方式,在协作医疗机构指导下确定和调整糖尿病门特患者的诊疗用药方案。

二是“1+N就诊模式”的就诊报销。《通知》同时提出了引导糖尿病门特患者落实分级诊疗要求的措施:糖尿病门特患者选定健康主管机构后,经健康主管机构转诊到协作医疗机构发生的糖尿病诊疗用药费用,将按规定纳入糖尿病门特支付范围;未经健康主管机构转诊,自行到其他定点医药机构发生的糖尿病诊疗用药费用,不纳入糖尿病门特支付范围。需要说明的是,糖尿病门特患者住院、普通门(急)诊或其他门诊特定疾病的就医报销仍按现行规定执行,无需经健康主管机构转诊。

三是健康主管机构范围的确定。《通知》提出,健康主管机构除了应具备开展糖尿病健康管理和诊疗用药服务的基本条件以外,还应通过参加医联体建设等形式,建立与上下级医疗机构的转诊协作机制。医疗保障部门将会同卫生健康部门,组织医保定点医疗机构自主申报健康主管机构,并结合区域内不同级别、类别定点医疗机构的功能定位等情况,确定符合健康主管机构条件的医保定点医疗机构范围。

四是引导患者选定健康主管机构。《通知》明确提出,参加家庭医生签约服务的糖尿病门特患者,主要在家庭医生团队引导下,从符合健康主管机构条件的医保定点医疗机构中,自主选定一家作为健康主管机构。支持基层医疗卫生机构将糖尿病医疗健康管理作为家庭医生签约服务内容,自行作为健康主管机构承担对糖尿病门特患者的健康管理责任。

五是支持紧密型医联体作为健康主管机构。《通知》明确,支持紧密型医联体作为一个管理服务主体,整体申报健康主管机构,发挥医联体内资源共享、信息互通优势,为糖尿病门特患者提供连续性同质化医疗健康管理。糖尿病门特患者选择紧密型医联体作为健康主管机构的,可按紧密型医联体制定的健康管理流程,到紧密型医联体内各成员单位就诊,无需提前办理转诊手续。

六是围绕分级诊疗加强医保协议管理。《通知》提出,医保经办机构将围绕分工协作机制建立、患者基层就诊比例等情况,加强对健康主管机构健康管理过程的考核,指导推动健康主管机构落实糖尿病分级诊疗服务技术规范。

四、糖尿病门特患者选定健康主管机构与否,在医保报销方面有什么影响?

答:按照《通知》规定,糖尿病门特患者选定健康主管机构后,将从一定程度上放宽对糖尿病门特项目支付范围和就诊医院数量的管理限定,而糖尿病门特相关的各项医疗保障待遇标准不受任何影响。

一是关于糖尿病门特项目支付范围。《通知》规定,糖尿病门特患者选定健康主管机构后,健康主管机构及其协作医疗机构应根据糖尿病门特患者病情实际情况,从我市基本医保支付范围内选择适宜医药服务项目,制定糖尿病及并发症的规范化诊疗用药方案,所发生的医疗费用,医保按照糖尿病门特待遇标准予以支付,不受我市糖尿病门特项目支付范围限定。《通知》还明确提出,市医疗保障部门将规范糖尿病门特项目支付范围,对于未选定健康主管机构的糖尿病门特患者,将严格按照我市糖尿病门特项目支付范围报销。

二是关于糖尿病门特就诊医院数量。按照我市现行规定,糖尿病门特患者可以选择不超过三家医疗机构,作为糖尿病门特定点就医医疗机构。糖尿病门特患者选定健康主管机构后,按照《通知》规定将实行“1+N就诊模式”,经健康主管机构转诊后,可以到多家医保定点医疗机构进行糖尿病门特的诊疗和报销,从政策上不再受三家就诊医院数量的限定。

三是关于糖尿病门特医保待遇标准。按照《通知》规定,糖尿病门特患者选定健康主管机构前后,糖尿病门特的各项医保待遇标准(包括起付标准、医保报销比例、最高支付限额等,下同)不受任何影响。后续医保经办机构与健康主管机构开展的糖尿病门特按人头总额付费,只是对医保经办机构与定点医药机构间医保基金支付方式的改革,改革前后,糖尿病门特的各项医保待遇标准也不受任何影响。

五、糖尿病门特患者怎样选定健康主管机构?

答:《通知》提出,参加家庭医生签约服务的糖尿病门特患者,主要在家庭医生团队引导下,从符合健康主管机构条件的医保定点医疗机构中,自主选定一家作为健康主管机构;未参加家庭医生签约服务的糖尿病门特患者,可自行选定健康主管机构。

《通知》实施前,医疗保障部门将会同卫生健康部门先行组织确定健康主管机构的具体范围,再另行专项组织开展此项工作。

六、前期已参加糖尿病门特按人头付费的糖尿病门特患者和医保定点医疗机构,政策上如何衔接?

答:对于《通知》实施前已经参加糖尿病门特按人头付费的糖尿病门特患者和医保定点医疗机构,明确了具体衔接办法。其中,本《通知》实施前参加糖尿病门特按人头付费的医疗机构,将直接纳入健康主管机构范围;本《通知》实施前参加糖尿病门特按人头付费的糖尿病门特患者,将直接以其原定的糖尿病门特按人头付费医疗机构作为健康主管机构。

因此,有意愿的糖尿病门特患者,可通过与现行开展糖尿病门特按人头付费的医疗机构签约实行定点就医的方式,提前选定健康主管机构。目前,全市开展家庭医生签约服务的医保定点医疗机构,以及部分二、三级医保定点医疗机构,均已参加了我市糖尿病门特按人头付费改革。

七、《通知》对互联网医疗和医药分开服务等新型服务模式有哪些支持政策?

答:《通知》明确提出,鼓励健康主管机构及其协作医疗机构规范开展互联网医疗等新型服务模式,通过远程病情监测、在线复诊续方、电子处方流转、药品配送上门、实时健康宣教等服务模式,为糖尿病门特患者提供便捷可及的健康管理和诊疗用药服务。同时,《通知》也明确支持医药分开服务模式,定点零售药店遵照健康主管机构及其协作医疗机构联网开具的电子外购处方,为糖尿病门特患者提供配送上门或实体店配药服务的,将视为一次就医诊疗过程的延续,所发生的药品费用,医保报销按照开具处方定点医疗机构的各项医保待遇标准执行,确保糖尿病门特患者在院内和院外配药享受同等医保报销待遇。

八、《通知》对如何推行糖尿病门特按人头总额付费明确了哪些事项?

答:糖尿病门特按人头总额付费是以激励健康主管机构开展健康管理、规范诊疗行为、控制医疗成本为目标,根据健康主管机构管理服务的糖尿病门特患者人数和往年医疗费用数据,核定糖尿病门特按人头总额付费额度,并按规定向健康主管机构付费的支付方式。《通知》主要从以下四个方面对推行糖尿病门特按人头总额付费工作进行了明确。

一是明确了按人头总额付费的主体和范围。医保经办机构以糖尿病门特患者选定的健康主管机构,作为糖尿病门特按人头总额付费的主体。自糖尿病门特患者选定健康主管机构的下一个自然月1日起,糖尿病门特患者在健康主管机构和经其转诊的协作医疗机构就诊发生的糖尿病诊疗用药费用,以及凭健康主管机构及其协作医疗机构开具的电子外购处方到定点零售药店配药发生的药品费用,全部纳入健康主管机构糖尿病门特按人头总额付费核算范围。

二是明确了按人头总额付费额度的核定方法。医保经办机构以糖尿病门特患者2019年度糖尿病门特医疗费用为基数,按照带量入院、托底限高、总体平衡的原则,综合考虑原糖尿病门特按人头付费结余留用和新增糖尿病门特患者平均费用等因素后,核定健康主管机构的糖尿病门特按人头总额付费额度。其中,以2019年度的糖尿病门特医疗费用作为核定基数,主要是考虑当年费用基本不受新冠肺炎疫情和药品集中采购等工作影响,可以更好地保障糖尿病门特患者和健康主管机构的权益。

三是明确健康主管机构应统筹使用人头总额。健康主管机构应当加强与协作医疗机构的沟通,统筹使用按人头总额付费额度,根据糖尿病门特患者病情实际和健康状况,规范诊疗用药行为,做好健康管理服务。为保障糖尿病门特患者权益,《通知》进一步明确,健康主管机构及协作医疗机构不得以糖尿病门特患者既往年度实际发生费用作为制定诊疗用药方案的依据;对于按规定应纳入糖尿病门特按人头总额付费核算范围的糖尿病及并发症诊疗用药费用,健康主管机构及协作医疗机构不得以其他方式另行向患者收费和申请医保付费。

四是明确对健康主管机构建立特殊补偿机制。健康主管机构因部分糖尿病门特患者病情较重等原因,实际发生的糖尿病门特医疗费用总额超出其人头总额付费额度的,医保经办机构年终可按照不高于实际超出金额的标准,按规定适当调增其按人头总额付费额度。

下一步,市医疗保障部门将会同市卫生健康部门加强对糖尿病门特按人头总额付费运行情况的监测评估,根据糖尿病及并发症诊疗服务特点,以糖尿病门特医疗健康管理大数据为基础,开展糖尿病门特分组付费研究,不断完善糖尿病门特按人头总额付费机制。

九、《通知》对建立健全糖尿病门特按人头总额付费的激励约束机制,主要明确了哪些事项?

答:《通知》明确以健康管理结果为导向,从以下五个方面着手,建立健全糖尿病门特按人头付费对健康主管机构的激励约束机制。

一是明确规范健康管理事项。医疗保障部门会同卫生健康部门根据国家权威糖尿病防治指南,明确糖尿病门特患者规范化健康管理事项,包括入组管理、随访管理和年度检查的服务项目及频次等内容,指导推动健康主管机构规范化开展健康管理。

二是推进健康大数据库建设。为支持医疗机构间加强分工协作,共同做好对糖尿病门特患者的规范化医疗健康管理,《通知》明确提出要推动健康主管机构及其协作医疗机构规范填报健康管理、病情监测以及制定、调整、执行诊疗用药方案等相关信息,实现对糖尿病门特患者医疗健康管理的全程记录和实时更新,形成糖尿病门特医疗健康管理大数据库。相关信息将供健康主管机构及其协作医疗机构、零售药店在医疗健康管理过程中实时调阅,为保障医疗健康管理连续性、互联网在线复诊、处方外配服务提供支撑,也为开展医疗健康结果评价和实施精细化管理奠定基础。

三是围绕健康管理加强考核。《通知》明确,由医保经办机构与健康主管机构约定健康管理过程和结果以及患者满意度等协议考核指标项,并将考核结果与质量保证金、结余留用资金拨付挂钩。其中,健康管理过程指标应包括健康管理事项执行、分工协作机制建立、患者基层就诊比例、医保结算清单填报等情况;健康管理结果指标应包括糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、糖尿病相关住院率、并发症发生发展等控制情况;患者满意度指标应包括患者个人负担率、健康主管机构变更率等情况。

四是健全健康管理考评体系。《通知》提出,医保经办机构可根据考核工作需要,自行或通过购买第三方专业机构服务的方式,对健康主管机构的医疗健康管理过程和结果进行评价。将医疗健康评价相关信息向社会公布,引导糖尿病门特患者选择、变更健康主管机构及协作医疗机构,支持健康主管机构及其协作医疗机构建立以医疗健康管理结果为导向的绩效分配机制和利益共享机制。

五是根据考核落实激励机制。健康主管机构及其转诊协作医疗机构,通过开展健康管理和规范诊疗行为、控制医疗成本,按人头总额付费额度产生的结余,月度结算过程中按照50%比例纳入月度结算额度,其余结余部分年终在对其医疗健康管理质量进行考核的基础上,由健康主管机构留用,落实以医疗健康管理结果为导向的激励约束机制。

十、开展糖尿病门特按人头总额付费,对医疗机构使用国家和我市集采中选药品有哪些激励机制?

答:《通知》明确将实施集中带量采购,列为全面推行糖尿病门特按人头总额付费的配套支持措施。一方面,要推动本市定点医疗机构采购和使用国家组织药品集中采购中选品种;另一方面,市医疗保障部门将选择糖尿病门特患者总体用量较大、费用较高的非国家集采品种,适时组织开展本市药品集中带量采购工作;同时,对于未纳入国家和我市集采范围的糖尿病门特用药品种,鼓励医疗联合体组织各成员单位实施集团采购,进一步降低用药成本。

健康主管机构及其协作机构通过使用集中采购中选药品降低成本,按人头总额付费额度实现的结余,经考核后按规定由健康主管机构留用。同时,《通知》进一步提出,对于因使用国家和我市集中采购中选药品降低成本,按人头总额付费额度产生的结余,首个采购周期内,暂不调整按人头总额付费额度,由健康主管机构按规定留用;以后年度,参照同期按项目付费集采结余留用比例,相应调整按人头总额付费额度后,由健康主管机构按规定留用。

十一、健康主管机构应当如何激励医务人员和协作医疗机构,共同做好对糖尿病门特患者的规范化医疗健康管理?

答:指导推动健康主管机构将医保激励约束机制,转化为提升本医疗机构和协作医疗机构医务人员规范开展医疗健康管理的动力,是实施健康主管责任制的关键环节。

对此,《通知》明确提出:一方面,健康主管机构应完善内部激励机制,结合糖尿病门特患者医疗健康管理评价结果等情况,建立以医疗健康管理结果为导向的绩效分配机制,将糖尿病门特按人头总额付费结余留用资金,按规定用于医务人员薪酬支出和开展医疗健康管理。其中,紧密型医联体整体作为健康主管机构的,可按我市有关规定实行医保统一结算,所产生的按人头总额付费结余留用资金,由紧密型医联体内各成员单位依协议进行绩效考核和分配。

另一方面,健康主管机构应当建立与协作医疗机构的利益共享机制。医保经办机构以健康主管机构作为糖尿病门特按人头总额付费的主体,健康主管机构和协作医疗机构通过分工协作,糖尿病门特按人头总额付费额度实现的结余,医保经办机构将按规定拨付给健康主管机构。健康主管机构可按照市场化原则与协作医疗机构建立利益共享、责任共担机制,根据协作医疗机构对医疗健康管理过程和结果的贡献度等情况,自行或委托医保经办机构,将一部分按人头总额付费结余留用资金划拨至协作医疗机构,提升协作医疗机构规范诊疗、控制成本、合理收治和转诊患者的积极性。

需要说明的是,协作医疗机构为健康主管机构转诊的糖尿病门特患者提供医疗健康管理服务,所发生的糖尿病诊疗用药费用,将按规定由医保经办机构直接与协作医疗机构按月结算,并纳入健康主管机构糖尿病门特按人头总额付费额度核算范围。

十二、《通知》从什么时间开始施行?

答:《通知》将自2022年6月1日起正式施行。《通知》实施前,医疗保障部门将会同卫生健康部门规范健康管理事项和确定符合条件的健康主管机构范围,并组织家庭医生团队和健康主管机构开展引导糖尿病门特患者选定健康主管机构等工作。

政策原文: 市医疗保障局 市卫生健康委关于全面推行糖尿病门诊特定疾病按人头总额付费有关工作的通知

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