各区医疗保障局、财政局：

现将《天津市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》印发给你们，请遵照实施。 

市医保局                         市财政局 

2019年4月3日        

（此件主动公开）

天津市欺诈骗取医疗保障基金

行为举报奖励办法

第一条 为鼓励和调动社会各方面参与医疗保障基金监督，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《天津市基本医疗保险规定》和《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保发〔2018〕22号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对本市各级医疗保障部门工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供明确、详实线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。

举报人为我市各级医疗保障部门及其工作人员的不适用本办法。

    本办法所称的医疗保障基金包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助、大病保险以及生育保险等专项基金。

    第三条 市医疗保障行政部门统筹负责本市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作。

    市医保监督所受委托承担市医疗保障行政部门受理举报、立案办理和申请举报奖励的职能。

    市医保监督所、各区医疗保障行政部门和经办机构应通过多种媒体向社会公布本级举报电话和邮寄地址，适时开通网站、电子邮件等举报渠道。

    第四条 举报奖励资金由市财政负担。市医疗保障行政部门按照财务制度规定，对举报奖励资金进行单独列帐，专款专用。资金的使用情况接受审计部门的监督检查。

    第五条 本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

    （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

    1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

    2.为参保人员提供虚假发票的；

    3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

    4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

    5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

    6.挂名住院的；

    7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

    8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

    （二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

    1.盗刷社会保障卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

    2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

    3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

    4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

    5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

    （三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

    1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

    2.将本人的社会保障卡转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

    3.非法使用社会保障卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

    4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

    （四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

    1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

    2.违反规定支付医疗保障费用的；

    3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

    （五）属于《天津市基本医疗保险规定》及其他法律法规中的欺诈骗取医疗保障基金的行为。

第六条 举报人可向本市各级医疗保障部门进行举报。向市医疗保障行政部门举报的线索，由市医疗保障行政部门委托市医保监督所、医保中心或转交区医疗保障行政部门承办并负责申请举报奖励。

    本市各级医疗保障部门在接到举报信息时应及时告知举报人相关奖励政策规定。

    第七条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

    匿名举报人如希望获得奖励，应在举报时提供可辨别身份的信息和有效联系方式。

    第八条 医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

    对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

    第九条 对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

    第十条 举报事项同时符合以下条件的，由案件承办部门在做出处理处罚决定后5个工作日内，通知举报人，核实确认身份信息，并填写《医疗保障基金违规案件举报奖励申请表》（表样附后），向市医疗保障行政部门提出奖励申请：

    （一）举报线索经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

    （二）举报线索涉及的欺诈骗取医疗保障基金行为在被举报前未曾在各医疗保障部门立案的；

    （三）举报人选择愿意得到举报奖励。

    举报人提供的联系方式无效或接到通知后一个月内内未能提供身份信息，无法办理奖励申请的，视为自动放弃。

    第十一条 举报奖励额度按以下标准执行：举报线索直接涉及的骗取医疗保障待遇或基金的行为，按照查实金额的10%给予奖励，奖励金额不足200元的补足到200元，最高不超过20万元；举报线索不涉及骗取金额或经查实无法确定骗取金额，但举报内容属实的，给予资金200元奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争同类机构及其工作人员的，提高奖励标准，按照查实金额的12%给予奖励，最高不超过20万元。举报人的身份，由案件承办部门根据举报人提供的劳动合同、工资发放证明、工作证等证据认定。

    第十二条 市医疗保障行政部门批准举报奖励申请后，案件承办部门应及时通知举报人到市医疗保障行政部门办理领取举报奖励手续。

    举报人自收到领取举报奖励通知之日起三个月内未办理奖金领取手续的，视为自动放弃。

    第十三条 举报人办理奖金领取手续时，应携带本人身份证；委托他人代办的，应持有举报人签署的《委托书》及委托人和受托人双方的身份证，市医疗保障行政部门核实身份后，发放举报奖励金。

    举报奖励金原则上采取非现金形式支付。

    第十四条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

    第十五条 各级医疗保障行政部门及相关单位应依法保护举报人合法权益，严格为举报人保密，不得泄露举报人信息;不得向被调查单位或被调查人出示举报材料。对举报人的宣传报道，须征得举报人同意。

    第十六条 举报人故意捏造事实诬告他人，或弄虚作假骗取奖励的，应依法承担相应责任，造成严重后果、涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。

    第十七条 本办法自2019年4月1日起实施，有效期5年。欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励与《市人力社保局市财政局关于印发天津市社会保险基金监督举报奖励办法的通知》（津人社局发〔2014〕55号）中有关规定不一致的，按本办法执行。

附件: 1.欺诈骗取医疗保障基金举报奖励奖金申请、发放操作规程

2.欺诈骗取医疗保障基金举报奖励申请表

3.欺诈骗取医疗保障基金举报奖励审批表

附件1

欺诈骗取医疗保障基金举报奖励

奖金申请、发放操作规程

一、责任部门

欺诈骗取医疗保障基金的案件办理部门负责告知举报人举报奖励事项，并办理申请举报奖励；市医疗保障局基金监管部门会同规划财务部门负责举报奖励奖金审核、发放工作。

二、政策告知

符合《天津市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》奖励条件的，由案件办理部门在作出处理处罚决定后5个工作日内，告知举报人举报奖励相关政策规定，如举报人提出申请奖励，应一次性告知举报人提供身份证号、同名银行卡号及开户行名称，以核实确认身份信息，发放奖励。

三、奖励申请

案件办理部门在举报人确认基本信息后，填写《医疗保障基金违规案件举报奖励申请表》，并将案件处理处罚决定等相关材料一并在5个工作日内提交市医保局基金监管部门审核。

四、审核批准

基金监管部门审核举报奖励申请材料后，填写《欺诈骗取医疗保障基金举报奖励审批表》，依照市医疗保障局财务管理制度和经费支出权限履行财务请款手续。

审批决定原则上应在5个工作日内做出，涉及重大金额的应按照“三重一大”规定执行，基金监管部门应将结果及时通知案件办理部门。

五、领取奖励

案件办理部门在奖励意见批准后，应在3个工作日内通知举报人办理领取举报奖励手续。举报人自收到领取奖励通知后，可在三个月内领取奖金；逾期未领取的，视为自动放弃领取奖金权利。

举报人领取奖金时应携带本人身份证、同名银行卡，财务部门将奖励金直接打到举报人的银行卡中（钱款到账以银行到账时间为准），举报人签收确认领取。举报人申请现金奖励的，应携带本人身份证，收取现金奖励后，签收确认领取。

六、材料存档

《医疗保障基金违规案件举报奖励申请表》、《医疗保障基金违规案件举报奖励审批表》及其他领取举报奖励的申请材料，由基金监管处存档。

附件2

欺诈骗取医疗保障基金举报奖励申请表

申请单位自编号：       

附件3

欺诈骗取医疗保障基金举报奖励审批表

编号：