市医疗保障局等十一部门关于印发实施城乡

居民基本医疗保险的若干意见的通知

各区医保局、人社局、税务局、教育局、公安局、民政局、财政局、农业农村委、卫生健康委、退役军人局、残联，有关单位:

为落实《天津市基本医疗保险规定》（津政令〔2012〕第49号），市医保局、市人社局、市税务局、市教委、市公安局、市民政局、市财政局、市农业农村委、市卫生健康委、市退役军人局、市残联共同修订了《关于实施城乡居民基本医疗保险的若干意见》，现印发给你们，请遵照执行。

市医保局           市人社局           市税务局

市教委             市公安局           市民政局

               市财政局           市卫生健康委       市农业农村委

                 市退役军人局              市残联

2019年8月30日        

（此件主动公开）

关于实施城乡居民基本医疗保险的若干意见

为切实做好城乡居民基本医疗保险工作，根据《天津市基本医疗保险规定》（津政令〔2012〕第49号）（以下简称《规定》），等相关规定，结合我市实际，现提出以下实施意见：

一、关于参保范围

《规定》第三条所称城乡居民，包括学生、儿童和城乡未就业居民。

（一）学生儿童是指在本市高等学校、中等职业学校、普通中小学校、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生（以下统称：学校学生）；在本市幼儿园、托儿所、保育院的儿童（以下统称：托幼机构儿童）；具有本市户籍或持有《天津市居住证》、公安部门出具的《港澳居民居住证》、《台湾居民居住证》、《流动人口居住登记凭证》、《天津市居住证受理回执》等有效证件的未入学入托的儿童（含新生婴儿）；本市户籍在外地就读的学生、儿童。

（二）城乡未就业居民是指具有本市户籍的城镇未就业居民、农村居民和持有《天津市居住证》、《港澳居民居住证》、《台湾居民居住证》、《中华人民共和国外国人永久居留证》（以下简称《外国人永久居留证》）、《港澳居民来往内地通行证》（以下简称《港澳居民通行证》）、《台湾居民来往大陆通行证》（以下简称《台湾居民通行证》）等公安部门出具的其他有效证件的未就业人员。

二、关于部门职责

（一）医疗保障部门（以下简称：医保部门）主管城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）工作；人力资源和社会保障部门（以下简称：人社部门）负责居民医保参保登记、权益记录等工作；税务部门负责居民医疗保险费征收等工作；财政部门负责居民医保基金财政专户的管理、财政补助资金的预决算管理等工作；卫生健康部门负责居民就医管理服务工作，参与基本医疗保险门诊特定疾病的确定、药品目录、诊疗项目暨服务设施目录等政策的制定工作；公安部门负责参保人员户籍认定以及公安监管场所监管人员参保组织工作；民政部门负责本市城乡最低生活保障家庭成员（以下简称“低保对象”）、本市城乡特困供养人员（以下简称“特困人员”）、本市城乡低收入家庭成员（以下简称“低收入家庭成员”）等人员身份认定工作；退役军人事务部门负责享受定期抚恤补助且无工作单位的优抚对象（以下简称“优抚对象”）身份认定工作；残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定工作；市委老干部管理部门负责离休干部无固定收入的配偶身份认定工作；教育部门负责在校在园（托幼机构）学生儿童参保组织工作；市农业农村委员会、市场监管、审计等部门按照各自的工作职责，协助做好居民医保工作。

各区医保局按照职责统筹负责本行政区域内的居民医保参保等相关工作。

1. 《规定》第六条所称市医疗保险经办机构是指：天津市医疗保障基金管理中心（以下简称：市医保中心）及下设区医保分中心，按照职责分工负责拟定医保经办意见、规程，医保基金会计核算、账务处理，定点医药机构协议管理及垫付医疗费用审核等经办服务工作；天津市医疗保障基金结算中心（以下简称：市结算中心），按照职责分工负责定点医药机构联网结算医疗费用审核、医保基金统计分析等工作。

市社会保险基金管理中心（以下简称：市社保中心）及下设区社保分中心，负责以学校和其它单位等居民参保登记、权益记录等工作。

（三）下列经办服务机构在区医保局、市医保中心、市社保中心统筹指导下，依职责做好经办管理工作。

1.涉农的区城乡居民基本医疗保险服务中心（以下简称：区居民医保服务中心），负责本区居民参保组织、垫付医疗费用审核及服务管理等工作。

2.乡镇政府（街道办事处）综合服务机构（以下简称：乡镇（街道）综合服务机构）和社区（行政村）综合服务工作站（以下简称：社区工作站），负责组织开展居民参保资源调查、参保登记及垫付医疗费用归集等工作，同时，乡镇（街道）综合服务机构）受税务部门委托做好居民医疗保险费代办征收和咨询服务工作。

三、关于登记和缴费

（一）每年的9月至12月为下一年度的集中申报参保缴费期，符合参保条件的人员，持有效证件或相关材料到指定地点办理参保登记缴费手续。超过集中申报参保缴费期的，可于次年6月30日前办理补参保登记缴费手续。

1.学校学生和托幼机构儿童以所在学校或托幼机构为单位，到所在区社保分中心办理参保登记；农村居民以行政村为单位，到村所属乡镇（街道）综合服务机构办理参保登记；入住在老年福利院、儿童福利院、社会福利院及其他福利机构的人员，以福利机构为单位，到所在区社保分中心办理参保登记；公安监管场所被监管人员，以监管场所为单位，到所在区社保分中心办理参保登记；低保对象、特困人员、低收入家庭成员等人员由各区民政局提供相关信息，优抚对象、重度残疾人员、离休干部无固定收入的配偶等（上述人员以下统称特殊人员）分别由市退役军人局、市残联、市委老干部管理部门提供相关信息，市医保中心统一办理参保登记；其他居民以家庭为单位，到户籍所在地或经常居住地乡镇（街道）综合服务机构或社区工作站办理参保登记。

税务和财政等部门应积极协调各商业银行及清算机构，支持授权（委托）划缴协议缴款、银行端查询缴款（包括网上银行、手机银行等）、POS机缴款、银行临柜缴款等多元方式缴纳费款。

2.取得《天津市居住证》、《港澳居民居住证》、《台湾居民居住证》、《外国人永久居留证》、《港澳居民通行证》和《台湾居民通行证》等有效证件的未就业人员，可持本人有效证件到经常居住地乡镇（街道）综合服务机构办理参保登记。

3.因与用人单位终止或解除劳动合同的中断职工医疗保险缴费人员（以下简称：中断职工医保人员），在解除、终止劳动合同后或领取失业金期满三个月内，可持本人有效证件到居住地区社保分中心办理参保登记，并可在申报缴费期内，到税务部门继续申请下一年度本市城乡居民基本医疗保险参保缴费。

4.新出生的婴儿（以下简称：新生儿），自出生之日起，一年内可随时到所在地乡镇（街道）综合服务机构办理参保登记手续。

5.关于特殊人员参保时限问题，由各主管部门认定身份后随时为其办理参保手续，并按自然年度享受基本医疗待遇。

（二）因退学、辍学等原因离开学校或托幼机构的学生儿童，可到所属乡镇（街道）综合服务机构办理参保登记。未满十八周岁的继续以学生身份办理参保登记，年满十八周岁的，按照成年居民身份办理参保登记。

（三）学校、托幼机构、福利机构等单位在区社保分中心办理参保登记后，向税务部门申请代办社会保险费系统（以下简称代办系统）安装程序及安全秘钥，再依据居民参保信息，确定缴费档次，核定缴费金额，在规定时限内，选择授权（委托）划缴协议缴款或银行端查询缴款方式一次性缴纳费款。银行应当出具电子缴税付款凭证。

特殊人员按照本条第（一）项规定的流程办理参保登记后，由相关部门到市税务局指定部门办理申报手续。

（四）乡镇（街道）综合服务机构为农村居民、其他居民办理参保登记后，依据居民参保信息，通过代办系统，确定缴费档次，核定缴费金额，打印《国家税务总局天津市税务局社会保险费缴费通知单》（以下简称《缴费通知单》）。中断职工医保人员在区社保分中心办理参保登记后，到所属主管税务局服务厅办理申报手续。办税服务厅依据居民参保信息，通过代办系统，确定缴费档次，核定缴费金额，打印《缴费通知单》。

缴费人应当在规定时限内，选择到税务部门指定的银行网点临柜缴款或通过手机APP、网上税务局一次性缴纳费款。

（五）高等学校学生可以按学年趸缴居民医保医疗保险费，趸缴居民医保医疗保险费的学生，不受以后年度筹资标准调整因素的影响，直至趸缴期满。

（六）按照《天津市城乡居民基本养老保险实施办法》（津政发〔2014〕19号）规定领取生活补助费的城乡老年人，未在集中申报参保缴费期内办理居民医保参保缴费手续的，市社保中心按照成年居民低档筹资标准，从其生活补助费中扣缴个人应缴纳的医疗保险费。

（七）已办理缴费结算的人员因住址、所属地（乡镇、街道）等信息发生变更的，应持本人有效证件到参保登记的区社保分中心办理变更手续。在乡镇（街道）综合服务机构办理参保登记的，应通过乡镇（街道）综合服务机构向区社保分中心报送相关材料办理变更手续；未办理缴费结算的人员，可持本人有效证件直接在乡镇（街道）综合服务机构或区社保分中心办理变更手续。

若信息变更涉及参保人员姓名、公民身份号码的，参保人员应在市社保中心或区社保分中心或所属地乡镇（街道）综合服务机构办理变更手续后，到所属主管税务局办税服务厅办理信息变更。

（八）参保人员已办理缴费结算，符合退保有关规定的，尚未进入居民医保待遇享受期，可凭本人申请到所属主管税务局办税服务厅办理退费手续。按照“税务机关受理核验、社保经办机构退还”的方式进行退付。具体办法按本市有关规定执行。已经进入居民医保待遇享受期的，不做退费处理。

入学一年内获得国家助学贷款的学生，可在获得助学贷款年度内申请办理退费手续。对于因死亡造成退费的人员，申报时限为参保年度的12月31日以前，逾期不再受理。

（九）政府按照居民参保登记和参保筹资标准实施补贴。

1.本市户籍的成年居民和学生儿童，在本市各级各类学校就读的非本市户籍高中以下学生儿童，持有效《天津市居住证》、《港澳居民居住证》、《台湾居民居住证》、《外国人永久居留证》、《港澳居民通行证》和《台湾居民通行证》等有效证明的未就业城乡居民，政府补助资金分别由市区两级财政按照《天津市医疗卫生领域市与区财政事权和支出责任划分改革实施方案》所明确的比例承担。

2.本市所属大中专院校就读的学生，补贴资金由市级财政承担；本市中央所属高校就读的学生，补贴资金由中央财政承担。

（十）参保享受政府全额补助人员范围。

成年居民中的重度残疾人（本市未享受低保对象、特困供养人员、低收入家庭待遇的），成年居民中的低保对象、低收入家庭成员，享受优抚对象、离休干部无固定收入的配偶，对纳入低保对象、低收入家庭成员中的重度残疾人员、单亲家庭成员、失独家庭成员及城乡特困供养人员等五类人员，个人缴费部分按规定由政府全额补助。

上述特殊人员家庭中的学生儿童以及享受国家助学贷款的普通高等学校学生，按照学生儿童筹资标准补助。

四、关于身份认定

（一）乡镇（街道）综合服务机构及其社区工作站负责行政村和家庭参保的城乡未就业居民身份认定工作。学校、托幼机构负责学校学生、托幼机构儿童身份认定工作。

（二）《规定》第十四条所称重度残疾人员是指按照《中国残疾人联合会国家卫生和计划生育委员会关于印发〈中华人民共和国残疾人证管理办法〉的通知》（残联发〔2017〕34号）规定的残疾等级为一、二级的残疾人员，其身份认定工作由市残疾人联合会负责。

（三）《规定》第十四条所称享受低保待遇的人员是指符合《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）和《天津市社会救助实施办法》（市政府令第25号）规定，领取最低生活保障金的人员，其身份认定工作由区民政部门负责。

（四）《规定》第十四条所称特殊困难家庭人员。

1.低收入家庭成员。是指符合《关于调整城乡低收入家庭救助有关政策的通知》（津民发〔2016〕15号）、《关于调整社会救助范围和标准的通知》（津民发〔2015〕14号）规定，领取低收入救助金的家庭成员，其身份认定工作由区民政部门负责。

2.特困人员。是指符合《国务院关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》（国发〔2016〕14号）、《天津市人民政府办公厅关于完善特困人员救助供养制度的实施意见》（津政办发〔2016〕115号）和《天津市民政局关于印发天津市特困人员认定办法的通知》（津民发〔2017〕8号）规定，享受特困人员供养待遇的人员，其身份认定工作由区民政部门负责。

3.助学学生。是指符合中国人民银行、教育部、财政部《关于国家助学贷款的管理规定（试行）》规定，享受国家助学贷款的高校学生，学生所在学校负责其身份认定工作，认定凭证为学生本人国家助学贷款借款合同。

4.离休干部无固定收入的配偶。是指符合《关于离休干部无固定收入的配偶或遗孀参加城乡居民基本医疗保险有关问题的通知》（津财社〔2007〕45号）规定的人员，其身份认定工作由市委老干部管理部门负责。

5.优抚对象。是指符合《军人抚恤优待条列》(国务院、中央军委第602号令)规定，享受定期抚恤补助且无工作单位的人员，其身份认定工作由市退役军人部门负责。

对于重度残疾人、低保对象、特困人员、低收入家庭成员和享受国家助学贷款的学生儿童，其身份认定由所在学校、托幼机构负责办理，按照我市有关规定执行。

（五）参保人员在申报缴费期内年龄不满18周岁、次年年满18周岁的，按照学生、儿童身份认定。

（六）按照国家政策规定，经教育部门认定的在本市各级各类学校就读的新疆班、西藏班等民族班学生，其特困救助人员身份由学生所在学校负责认定。

在本市就读的外地学生的特殊困难家庭人员身份，由所在学校依据国家有关规定认定。

五、关于医保待遇

（一）居民医保待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。其中：

1.超过申报参保缴费期在次年6月30日前办理补参保缴费手续的医保待遇分别按照下列方法支付医保待遇。（1）对于上年度参加居民医保的，医保待遇享受期从补缴费次月起至当年年底；（2）对上年度未参保的，医保待遇享受期从补缴费第四个月起（以补缴当月计算）至当年年底。

2.未参加当年度居民医保的新入学、入托学生儿童，在申报缴费期内以学校、托幼机构为单位办理下一年度参保缴费的，当年9月1日至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。

3.新生儿自出生之日起四个月内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇；自出生之日起四个月后办理当年参保缴费手续的，从缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

在申报缴费期内出生，并办理次年度参保缴费手续的，自出生之日起至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇；在四个月后办理次年度参保缴费手续的，自缴费次日起至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。

4.中断职工医保人员的待遇享受期自参保缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

（二）参保人员发生的符合《天津市基本医疗保险药品目录》、《天津市基本医疗保险诊疗项目暨服务设施目录》（以下简称“三目”）规定的住院（含家庭病床）、门诊特定疾病、门诊就医或购药的医疗费用，按照规定由居民医保基金支付。符合本市医保有关规定的，可享受降低门诊、住院起付线以及住院医保额度跨年度累计等相关待遇调整政策。

（三）参保人员因诊治甲类传染病所发生的住院医疗费用由居民医保基金全额支付；因诊治乙类传染病，包括急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血热、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑膜炎等，在定点专科医院或定点综合医院专科就诊所发生的住院医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下部分，支付比例按照各参保筹资标准所对应的医疗待遇分别提高5%。

实行丙型肝炎门诊医疗费用按人头付费、儿童急性白血病和先天性心脏病、儿童孤独症谱系障碍和脑性瘫痪、肺结核病患者医疗费用报销及服务管理有关问题按照现行医保规定执行。

（四）参保人员与所属基层医疗机构家庭医生签约，从签约次月起，个人门诊医保额度适度增加，支付比例提高五个百分点。具体办法按照居民医保现行政策执行。

参保人员在开展家庭病床服务的定点医疗机构就医，发生的符合医保规定的医疗费用，按照居民医保现行政策执行。

（五）参保人员在定点村卫生室（定点农村社区卫生服务站，下同）门诊就医发生的医疗费用，按照一级定点医疗机构门诊报销有关政策执行。其中，定点村卫生室按规定收取的一般诊疗费，包括挂号费、诊查费和注射费（含静脉输液费），在门诊最高支付限额以下的，由基本医疗保险基金报销80%，个人负担20%。具体办法按照现行医保规定执行。

（六）参保人员住院治疗期间跨待遇享受期的，本人只负担一次住院起付标准的费用。两个待遇享受期的最高支付限额分别按照各待遇享受期的规定标准执行。

（七）符合医疗救助、优抚对象、非典后遗症等条件的参保人员，在享受居民医保待遇的基础上，按有关规定享受相关补助待遇。

六、关于就医结算

（一）居民医保实行定点医院与定点零售药店管理。具体管理办法按照本市基本医疗保险定点医院和定点零售药店管理规定执行。

（二）参保人员在本市定点医疗机构、定点零售药店就医购药时，可使用社会保障卡或医保有效凭证实行联网结算。定点医疗机构、定点零售药店将费用明细上传至医保经办机构，并及时与患者结算其个人负担费用，医保经办机构在规定时限内完成医药机构上传医疗费用的审核支付工作。

对于在本市定点医院发生的住院垫付医药费用，由定点医院按照市医保中心要求，定期上传本院住院信息。

（三）以行政村、家庭及专户为单位参保人员发生的垫付医疗费用，凭相关材料到社区工作站或乡镇（街道）综合服务机构申报，乡镇（街道）综合服务机构受理后，录入居民医保支付系统，及时上传并将申报材料移交至区医保分中心或区居民医保服务中心。未及时申报的，可参照职工医保垫付报销有关规定执行。

以学校、托幼及福利机构为单位参保人员发生的垫付医疗费用，由本人或学校持相关材料到所在地区医保分中心申报，医保分中心应及时录入居民医保支付系统，并完成费用上传工作，市医保中心会同市结算中心应及时完成转财支付工作。因退学、辍学、学业期满未就业等原因离开学校或托幼机构的学生儿童发生垫付医疗费用报销时，本市户籍的由所属乡镇（街道）综合服务机构负责；非本市户籍的由所属区医保分中心负责，按照垫付报销流程办理报销手续。

区居民医保服务中心具有区医保分中心同等职能。具体负责辖区内以行政村、家庭及专户为单位参保人员垫付医疗费用审核上传等工作；负责受理辖区内以学校、托幼及福利机构为单位和非本市户籍的因退学、辍学、学业期满未就业等原因离开学校或托幼机构学生儿童垫付医疗费用申报、录入、审核上传等工作。

（四）市医保中心会同市结算中心通过代理支付的银行定期将审核支付金额划转至个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员，在首次办理垫付医疗费用申报手续时，应当到所在地乡镇（街道）综合服务机构或区医保分中心办理结算账户开立手续。

（五）参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用，纳入居民医保基金支付范围。

1.在一级医院（定点社区卫生服务中心、定点零售药店）及取消药品加成和理顺医疗服务价格的二级医院的门（急）诊医疗费用；

2.符合本市镇村卫生服务一体化管理及相关规定的村卫生室门诊医疗费用；

3.住院治疗的医疗费用；

4.急诊留观死亡、急诊抢救留观并转入住院治疗的医疗费用；

5.符合基本医疗保险门诊特定疾病规定的医疗费用；

6.建立家庭病床治疗发生的医疗费用；

7.符合规定的其他费用。

（六）参保人员发生的居民医保基金不予支付的医疗费用。

1.在非定点医疗机构、非定点零售药店发生的医疗费用；

2.不属于本市医保“三目”支付的医疗费用；

3.应当由公共卫生负担的医疗费用；

4.应当由第三人负担的医疗费用；

5.在境外发生的医疗费用；

第三人不支付或者无法确定第三人的，由居民医保基金先行支付。医疗保险经办机构先行支付后，应与有关部门保持联系，根据案情进展情况，按照有关程序向第三人追偿。

（七）门诊特定疾病管理及结算办法，按照《天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法》、《天津市基本医疗保险门诊特定疾病管理办法》及相关规定执行。

参保人员因门诊特定疾病在定点零售药店购药的，其报销比例按照相应的一级医院门特报销比例执行。

（八）参保居民就业后参加职工医保的医保待遇衔接办法。

1.按时足额缴纳职工医保费用的，享受职工医保待遇，不享受居民医保待遇；中断缴纳职工医保费用的，中断缴费期间可享受居民医保待遇。

2.以个人名义参加职工医保的，在等待期内继续享受居民医保待遇，等待期满享受职工医保待遇，不享受居民医保待遇。

3.一个年度内，参保人员患病就医的医保起付标准、最高支付限额、报销比例在职工和居民医保制度内分别计算。

（九）非本市户籍已参保的入学入托的学生儿童在原籍（省级范围）期间发生的住院医疗费用（寒暑假期间发生的门急诊医疗费用，参照异地居住人员管理办法执行），按照《规定》的报销范围和标准支付，其医疗费用应当在返校（园）后一个月内由所在学校、托幼机构或学生儿童向区医保分中心或居民医保中心申报报销。

（十）一个待遇享受期内，参保患者在定点医院住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准。

（十一）参保人员根据生活或工作需要，采取垫付登记和联网登记在本市区域以外就医的，按照《天津市基本医疗保险参保人员异地就医管理办法》及本市跨省异地就医联网结算等相关规定执行。

七、其他问题

（一）参加居民医保的服刑人员，服刑期间不再享受居民医保政策，其医疗保障问题按照有关规定执行。

（二）在机构改革职能划转过渡期间，居民参保登记、权益记录等工作职能，由市人社局所属市社保中心继续承担。条件成熟后，移交市医保中心。

（三）依据《规定》第三十二条，市医保中心及区医保分中心根据服务管理需要，可以与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议。订立、履行、变更、终止和解除服务协议应当遵循合法、公平、和谐、诚实信用、注重实际的原则。

具体办法参照职工医保有关规定执行。

（四）本意见由市医保局会同相关部门负责解释。

（五）本意见自2019年9月1日起实施至2024年8月31日止，《市人力社保局等八部门关于印发实施城乡居民基本医疗保险的若干意见的通知》（津人社局发〔2014〕86号）同时废止。此前规定与本意见不一致的，以本意见为准。执行中如遇国家及本市政策调整从其规定。

附件： 2019年度居民医保待遇标准一览表

附件：

2019年度居民医保待遇标准一览表

注：参保人员与所属基层医疗机构家庭医生签约的，从签约次月起，个人基础门诊医保额度增加200元，报销比例提高5%。