各区医疗保障局，局属各单位，各定点医药机构，有关单位：

为贯彻落实《天津市基本医疗保险条例》，进一步健全医疗保障基金监管制度体系，规范医保行政处罚裁量标准，严厉打击欺诈骗保行为，结合医保工作实际，市医保局制定了《天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法》印发给你们，请遵照执行。

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（此件主动公开）

天津市基本医疗保险行政处罚

裁量权实施办法

第一条 为规范基本医疗保险行政处罚裁量权管理，统一处罚标准，依据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《天津市基本医疗保险条例》，结合工作实际，制定本办法。

第二条 医疗保障行政部门依法对违反基本医疗保险法律、法规、规章的行为实施行政处罚额度的裁量，适用本办法。

第三条 实施行政处罚应当遵循依法行政、过罚相当、处罚与教育相结合的原则，以事实为依据，以法律为准绳。

第四条 实施行政处罚应当严格履行法定程序，充分听取当事人的陈述、申辩意见。当事人申请听证的，应当依法组织听证。不得因当事人提出陈述、申辩或者申请听证而加重处罚。

第五条 行政处罚应与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度及当事人主观过错等因素相当，按一般、较重、严重三种违法情形，分别给予违法金额三至五倍的罚款。属于定点医药机构的，同时按照医保服务协议进行相应处理。

第六条 有下列情形之一的为一般违法行为，应当责令退回医疗保险金，并处违法金额三倍的罚款：

（一）使用他人医疗保障有效凭证冒名就医购药，或者将本人医疗保障有效凭证出借的；

（二）医药服务行为真实存在，但申报主体、申报项目、参保人等与实际情况不符的；

（三）违法金额不满五十万元的；

（四）其他社会危害后果一般的违法行为。

第七条 有下列情形之一的为较重违法行为，应当责令退回医疗保险金，并处违法金额四倍的罚款：

（一）将本人医疗保障有效凭证出租的；

（二）医药服务行为部分真实，所申报数量与实际情况不符的；

（三）违法行为被处理后，一年内再次发生同一类违法行为的；

（四）违法金额在五十万元以上、不满三百万元的；

（五）其他社会危害后果较重的违法行为。

第八条 有下列情形之一的为严重违法行为，应当责令退回医疗保险金，并处违法金额五倍的罚款：

（一）敛存他人医疗保障有效凭证或非法使用医疗保障有效凭证套取药品耗材等倒卖牟利的；

（二）医药服务行为全部虚假，虚报骗取基本医疗保险基金支出的；

（三）违法行为被处理后，六个月内再次发生同一类违法行为的；

（四）违法金额在三百万元以上的；

（五）其他社会危害后果严重的违法行为。

第九条 有下列情形之一的，不予处罚：

（一）立案调查前，主动退回骗取的医疗保险金且未造成危害后果的；

（二）违法金额不满五千元，立案调查后、行政处理决定作出前，主动退回骗取的医疗保险金且未造成危害后果的。

行政相对人的违法行为属于本办法第八条规定的，或者违法情节特别严重的，不适用本条不予处罚的规定。

第十条 有下列情形之一的，应当减轻处罚：

（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果，退回骗取的医疗保险金的；

（二）受他人胁迫有违法行为的；

（三）配合行政机关查处违法行为，有主动提供违法事实证据等立功表现的；

（四）其他依法应当减轻行政处罚的。

第十一条 符合本办法第十条规定的一种情形，减少一倍处罚，可以累计减罚，但处罚金额不得低于违法金额的百分之三十。

第十二条 同一违法行为同时符合本办法第六条、第七条、第八条规定情形两项以上的，按照从重原则予以处罚。

第十三条 违反医疗保险法律、法规、规章的行为在两年内未被发现，不再给予行政处罚，但应当追回医疗保险金。法律另有规定的除外。

前款规定的期限，自违反医疗保险法律、法规、规章的行为发生之日起计算；违反医疗保险法律、法规、规章的行为有连续或者继续状态的，自行为终了之日起计算。

第十四条 医疗保障行政部门依法对违反生育保险法律、法规、规章的行为实施行政处罚，适用本办法。

第十五条 本办法中的“以上”包括本数。

第十六条 本办法自印发之日起施行，有效期5年。违法行为始于本办法施行前的，行政处罚裁量按照原办法执行，但适用本办法行政处罚较轻的，按照本办法执行。

（此件已废止，相对应现行有效文件为：市医保局关于印发《天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法》的通知（津医保规字〔2020〕2号））