各区医保局、卫生健康委、民政局、退役军人局、残联，涉农区农业农村委，有关单位：

为进一步做好本市医疗救助对象就医管理服务工作，更好地做好医疗救助对象医疗保障工作，维护医疗救助基金安全，根据《国家医保局办公室 农业农村部办公厅关于更好保障困难群众医疗保障权益进一步做好就医服务管理工作的通知》（医保办发〔2024〕28号），现就有关事项通知如下：

    一、落实医疗救助政策

医疗救助是多层次医疗保障制度体系的重要组成部分。各级医疗保障部门要精心组织、精准落实好医疗救助政策。根据困难程度，分类资助医疗救助对象参加本市居民医保，确保“应保尽保”。对医疗救助对象个人医疗费用实施门诊救助、住院救助和重特大疾病医疗救助，确保“应救尽救”。对刚性支出困难家庭等因高额医疗费用负担支出导致家庭基本生活出现严重困难大病患者实施依申请医疗救助。

    二、有序开展费用预警监测                            

医疗救助对象1年内住院3次以上、1年内发生的政策范围内个人负担医疗费用超过本市发布的上一年度城乡居民可支配收入，或在基层医疗机构和一级医院多次住院，各区医保部门会同民政等部门重点关心关注，动员相关人员及时主动排查，如发现违法违规的，应按规定程序对有关机构及个人予以行政处罚或移交有关部门协议处理。对1年内发生的政策范围内个人负担医疗费用超过城乡居民大病保险最高支付限额的医疗救助对象，在医保信息系统中要予以标识，再次就医时实行联网刷卡垫付报销。

三、实行救助单独定点管理

在本市医疗保障定点医疗机构范围内，选择技术条件好、服务质量优的机构，实施单独医疗救助定点管理，将市医疗保障定点医疗机构管理的本市三级医院、公立二级医院（含部队医院）、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室作为本市医疗救助定点医疗机构。在本市医疗救助定点医疗机构就医，实行基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式”刷卡联网结算；在本市非医疗救助定点医疗机构就医，基本医保、大病保险等实行“一站式”刷卡联网结算，医疗救助费用实行联网垫付报销，并按垫付医疗费用报销流程申请报销。医保经办机构要针对性完善医疗救助定点医疗机构协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务。

四、持续优化经办服务管理

根据医疗救助对象诊疗特性满足基本诊疗需求，持续优化经办管理流程，提供精细便捷服务。医疗救助对象经基层医疗卫生机构首诊转诊到更高级别医疗机构住院的，医疗机构确认相关身份信息后，实行“一站式”刷卡联网结算；对未经过基层医疗机构转诊的，医疗救助费用实行联网刷卡垫付。医疗救助对象异地就医应提前做好异地就医备案（京津冀地区除外），非长期居住人员异地就医原则上应选择就医地三级医保定点医院。医疗救助对象在异地发生的急抢救费用按我市现行政策执行。

五、切实加强医保支付管理

通过使用医保支付工具，引导医疗救助定点医疗机构控制成本、优化服务、规范行为。对于实行 DRG/DIP 实际付费的医疗救助定点医疗机构按要求做好区域点数法医保总额预算管理下的DRG/DIP月度医保基金结算工作，并按要求落实激励约束机制。定期公布医保基金运行情况，提高工作透明度，通过月告知、季公布、年通报等方式，向定点医疗机构公开本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等。医保经办机构要会同相关部门做好医疗服务行为质量的监督管理和考核评价，加强对高额费用病例的监测和管理。

六、严厉打击欺诈骗保行为

    保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控,严禁以免费体检、免费就餐、免费接送、减免自付费用等名义或方式诱导、招揽、截留医疗救助对象住院就医等行为。坚决查处以治疗名义给医疗救助对象小病大治、有病乱治的过度检查、过度诊疗、超量开药、重复开药、分解住院行为，以及虚假住院、无病住院等欺诈骗保行为。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，加强审核力度，对不合理的医疗救助基金费用实施拒付。

七、积极引入慈善社会力量

积极引入社会力量参与医疗救助对象医疗保障，引导慈善组织等社会力量在医疗救助定点医疗机构内开展慈善救助和志愿活动，按照“政府支持一点，慈善帮扶一点，医院减免一点，患者出一点”的模式，持续提升多层次医疗保障功能，合力减轻医疗救助对象就医负担。医保部门通过医保信息平台主动发现高额医疗费用参保群众，主动推送至有关慈善医疗救助项目，引导慈善资金提高使用效率。

八、加大组织保障力度

各区医保部门要充分认识医疗救助对象医疗保障工作的重要性，及时通过医保信息平台主动发现异常高频就医的特定疾病医疗救助对象，主动开展摸排，适时上门提供服务。各区医保部门要会同相关部门指导街道（乡镇）通过数据赋能实现精细化管理，关注医疗救助对象就医情况，关注医疗机构诊疗行为，支持医疗机构加强门诊慢特病健康管理。各级医保部门要高度重视医疗救助对象就医管理服务工作，明确责任分工，确保各项工作落实到实处。

九、协同做好其他人员的服务保障

本市部分享受国家定期抚恤补助的优抚对象（指享受优抚医疗补助人员）、孤儿和未纳入医疗救助对象的其他重度残疾人参照上述政策执行。各级退役军人、民政、残联等部门，要组织专门力量，进一步吃透政策，精准做好宣传解读，对相关人员及时进行关心关注，并及时化解信访等问题，做好社会维稳工作，确保政策稳定落地。同时，要与医保部门建立协调机制，加强统筹协调，形成工作合力，主动做好管理服务工作。

    本通知自2025年5月1日起实施。

市医保局         市农业农村委         市卫生健康委

市民政局         市退役军人局           市残联

                                        2025年4月16日