市医保局2023年行政执法指导案例

指导案例一

行政机关：天津市医疗保障局

当事人：天津河北区某医院

一、案例名称

名称：天津河北区某医院涉嫌医保违规案

分类：行政处罚

二、简要案情

我局接到举报线索，反映天津河北某医院涉嫌存在医保违规行为。经天津市医疗保障信息平台智能监管数据筛查及分析发现，该院开具中医科诊疗项目数量疑似超过医师可完成数量，遂按执法流程对该院进行立案调查。

现场检查时，通过核实疑点数据涉及的中医科医师的出勤记录并对医师调查询问，在医师服务能力方面不能认定存在违规行为。但在调查过程中，发现该院存在将电脑上医师中医治疗项目的处方明细一次性记录在治疗记录本、而实际治疗情况体现在给患者的治疗卡上的情况，该情形属于未按规定建立并保管治疗记录的行为。

经天津市医疗保障信息平台智能监管数据筛查发现，该院申报“放氟光固化玻璃离子水门汀”项目。执法人员现场对该院口腔科耗材进行核查，发现该院实际使用玻璃离子水门汀开展牙齿的充填和垫底治疗，但收费时按照放氟光固化玻璃离子水门汀进行申报，存在将“玻璃离子水门汀充填”和“水门汀垫底”按照“放氟光固化玻璃离子水门汀”进行申报的违规行为。

上述违规行为共涉及基本医疗保险基金支出22446元。

三、法律适用

1、该院未按照实际治疗情况记录治疗记录本的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条“定点医药机构应当按照规定保管治疗检查记录”之规定，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第（二）项“未按照规定保管治疗检查记录”之情形。

2、该院将玻璃离子水门汀充填和水门汀垫底按照放氟光固化玻璃离子水门汀进行申报的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构不得串换诊疗项目”之规定，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项“串换诊疗项目”之情形。

3、该院在行政处理决定作出前主动全额退回违规基金，属于《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（一）项“主动消除或者减轻违法行为危害后果的”从轻或者减轻行政处罚的情形。

四、决定结果

决定对天津河北区某医院作出如下处理：

1.该院应退回医疗保险金22446元，在行政处理决定作出前已主动全额退回；

2.对该院串换诊疗项目的违规行为处30%罚款6733.80元；

3.责令该院改正违规行为。

五、说明理由

（一）对证据采信的理由

本案违法事实清楚，证据充分。为查清本案违法事实，执法人员调取该院门诊治疗记录，并约谈治疗记录的记录人员，笔录中记录人员表示在医师开具治疗后，直接将开具内容一次性记录在记录本中（例如，医师为患者开具7天或14天的治疗，均一次性在记录本中做记录），实际治疗情况记录在患者的治疗卡上，该情况属于未按规定建立并保管治疗记录的行为；执法人员约谈该院口腔科相关医师，笔录中该医师表示使用玻璃离子水门汀材料为患者开展充填和垫底治疗，收费时收取放氟光固化玻璃离子水门汀，执法人员调取该医师使用的玻璃离子水门汀材料的说明书，从说明书可查明该材料成分不含氟，且使用过程不需要光照固化，故不应按照放氟光固化玻璃离子水门汀项目收费，执法人员查阅天津市基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录，发现该院使用的材料应按照玻璃离子水门汀充填和水门汀垫底项目收费。

（二）对依据选择的理由

该院将电脑上医师中医治疗项目的处方明细一次性记录在治疗记录本、而实际治疗情况体现在给患者的治疗卡上的未按规定建立并保管治疗记录的行为，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》中第三十九条第（二）项“未按照规定保管治疗检查记录”之情形；认定该院将玻璃离子水门汀充填和水门汀垫底按照放氟光固化玻璃离子水门汀进行申报的违规行为，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项“串换诊疗项目”之情形。

（三）对决定裁量理由的说明

该案裁量适当。综合考虑如下因素：该院违规行为根据行为性质及违法金额的裁量基准，应处造成损失金额1倍的罚款。但该院在行政处理决定作出前主动全额退回违规基金，具有减轻处罚的情形，故对其处造成损失金额30%的罚款。

六、典型意义

本案涉及的医疗机构口腔科存在串换诊疗项目的违规行为反映出医院在日常管理上存在疏漏，同时也说明医院对医师及相关医护人员在培训教育上也存在缺失。在实际监督检查过程中此类违规行为在其他科室也很常见，并且具有科室的违规行为特征，应在日常检查工作中注意总结形成经验。

《行政处罚法》对违法行为不予处罚、减轻处罚等设定了原则条款，《医疗保障基金使用监督管理条例》对医保基金使用过程中的违规行为设定了具体违则、罚则条款，两者结合运用为违规行为的科学精准处理处罚提供了依据。

打击欺诈骗保工作是深入学习贯彻习近平法治思想，落实党中央、国务院的重大决策部署，守护老百姓“看病钱、救命钱”的重要体现。通过对医疗机构的监督检查，有效的规范了医生的诊疗行为，并通过对本案的公示对其他医疗机构起到警示作用，有效保障了基金安全。

指导案例二

行政机关名称：天津市医疗保障局

当事人：天津某某医院

一、案例名称

名称：天津某某医院涉嫌医保违规案

类别：行政处罚

二、简要案情

按照《2022年度天津市医疗保障基金监管飞行检查工作方案》有关要求，结合打击诈骗医保基金专项整治行动工作安排，我局对天津某某医院开展心内科支架手术等医疗服务情况实施飞行检查。

基于天津市基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录（以下简称“三目”）中的项目内涵，执法人员通过天津市医疗保障信息平台对该院申报数据进行筛查分析，发现“经皮冠状动脉支架置入术”的患者收费明细中涉嫌重复收取“冠状动脉造影”等六项费用的情况。故执法人员调取相关住院患者病历，经查阅病历、结算清单、复盘手术视频及流程，发现：

经皮冠状动脉支架置入术的部分患者，收取“经皮冠状动脉支架置入术”费用的同时，收取“冠状动脉造影”、“经皮穿刺插管冠状动脉造影术”、“经皮球囊扩张”、“经皮冠状动脉球囊扩张术”、“经皮冠状动脉球囊扩张术（增加血管）”、“动脉插管 (挠动脉测压)”。经三目查询，“经皮冠状动脉支架置入术”项目内涵为：“在备有除颤仪及除颤电极的条件下，消毒铺巾，局部麻醉，穿刺动脉，放置鞘管，冠状动脉造影后经鞘管在监护仪监护及血管造影机X线引导下，沿引导钢丝将指引导管送至冠状动脉开口，根据冠状动脉造影结果决定需要治疗的病变，将指引钢丝通过病变送至病变血管远端，沿指引钢丝将支架送至病变处，释放支架。重复造影确认治疗效果满意，并且无需要处理的并发症后结束手术。撤出上述器械，包扎伤口。根据需要在支架置入前后可行预扩张和/或后扩张。含冠状动脉造影术。不含监护、DSA引导”。由该项目内涵可知“经皮冠状动脉支架置入术”包含冠状动脉造影、球囊扩张、动脉插管三项步骤，故同一次手术期间行“经皮冠状动脉支架置入术”，不能同时收取“冠状动脉造影”、“经皮穿刺插管冠状动脉造影术”、“经皮球囊扩张”、“经皮冠状动脉球囊扩张术”、“经皮冠状动脉球囊扩张术（增加血管）”、“动脉插管 (挠动脉测压)”六个项目费用。该院授权委托人杨某及心内科负责人徐某对该违规行为认定均予认可。该行为共涉及基本医疗保险基金支出48993.50元。

三、法律适用

1、该院上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构不得重复收费”之规定，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项“重复收费”之情形。

2、该院在行政处理决定作出前主动全额退回违规基金，属于《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（一）项“主动消除或者减轻违法行为危害后果的”从轻或者减轻行政处罚的情形。

四、决定结果

决定对该院作出如下行政处理：

1.该院应退回医疗保险金48993.50元，在行政处理决定作出前已主动全额退回；

2.对该院重复收费的违规行为处30%罚款14698.05元；

3.责令该院改正违规行为。

五、说明理由

（一）对证据采信理由的说明

本案违规事实清楚，证据确实充分。为查清本案违规事实，执法人员调取以下关键性证据材料，主要为：政策文件中关于违规申报项目的项目内涵、医学教科书对违规项目的描述、该院相关责任人员的调查询问笔录等。依据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，可知上述证据对本案违规行为形成证据链条，全部证据可证明该院存在重复收费的违规行为。

（二）对依据选择理由的说明

该院经皮冠状动脉支架置入术的部分患者，收取“经皮冠状动脉支架置入术”费用的同时，重复收取术中部分操作项目的费用。上述行为属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项“重复收费”之情形。

（三）对决定裁量理由的说明

该案裁量适当。综合考虑如下因素：该院违规行为根据行为性质及违法金额的裁量基准，应处造成损失金额1倍的罚款。但该院在行政处理决定作出前主动全额退回违规基金，具有减轻处罚的情形，故对其处造成损失金额30%的罚款。

六、典型意义

打击欺诈骗保工作要深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示批示精神，是坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署的重要体现。

1、打击欺诈骗保是缓解当前医保资金压力的必然要求，是维护国家利益、维护社会公平正义的必然要求，是完善制度、增强人民群众获得感幸福感的必然要求。要切实提高政治站位，坚决维护好医保基金安全。

2、打击欺诈骗保是优化营商环境的重要抓手，坚持依法行政，优化法治化营商环境，通过行政检查进一步规范医疗行为，提高医保服务质量和水平，确保医保基金安全、合理、有效使用。

3、该院心内科手术项目重复收费医保违规案件，对于专科类手术的行政检查具有指导意义。对该类案件最重要的检查入口是要明确专科内手术项目内涵。明确手术的临床路径后，通过复盘手术全过程发现重复收费的违规行为。

4、积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。          

5、完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控，逐步开展临床路径管理，强化临床规范的标准运用。 

指导案例三

行政机关：天津市医疗保障局

当事人：天津河北区某医院

一、案例名称

名称：天津河北区某医院涉嫌医保违法转刑事案

分类：行刑衔接案件

二、简要案情

公安北辰分局接到群众举报线索，反映北辰区某镇甲村民委员会存在违法盗用村民医保账户款项的情况，我局应公安北辰分局协助核查要求，结合该线索对初步指向的具体医药机构实施检查。

根据公安部门提供的线索，执法人员经天津市医疗保障信息平台智能监管数据筛查符合条件的同时间同地点就医数据并实施分析核查，发现某村大量村民的医保卡在天津河北某医院有刷卡记录。我局以此为突破口，进一步以集中就诊的时间维度、患者所属地域维度为切入点予以分析，发现除北辰某镇甲村外，乙村、丙村部分村民，西青区、滨海新区部分企业职工，武清区部分公司员工，宝坻区部分村民医保卡均在该院有过刷卡记录，患者居住地、参保工作地与就诊地距离较远，在此基础上的仍多发高频次集中就诊情况，经数据研判该院存在涉嫌敛卡盗刷的违法违规行为。

经查明，为提高医院医保支付额度，该院主要负责人杨某、付某某、徐某某等人协商使用他人医保卡在医院空刷卡套取医保支付金额。其中，2013年初，该院负责人以每张城乡居民医保卡提成500元为诱饵，以给某村村民上二次报销保险为由将500余张村民的医保卡骗到手中，交于该院进行盗刷；直至2018年，除该村村民外，该院还涉及对其他多个村镇的部分村民，以及西青区、滨海新区、武清区等多家公司的部分员工，进行多次敛收大量医保卡在该院进行挂卡盗刷，骗取国家医保统筹基金共计191万余元。

三、法律适用

该院诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的行为，骗取医保基金金额达191万余元，违反了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定”之规定。该案违法事实及性质、涉案金额已构成犯罪，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条第一款“违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任”之规定，应移交公安机关处理。

四、决定结果

该案涉嫌诈骗罪，按照行刑衔接相关规定，移交公安机关处理。依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，天津市北辰区人民法院于2022年8月22日对该院法定代表人、相关负责人作出刑事判决，分别被判处有期徒刑五个月至五年不等，并处罚金两千至六万元。该案件法院判决结果已经正式生效。

五、说明理由

（一）对证据采信理由的说明

本案违法事实清楚，证据充分。为查清本案违规事实，执法人员调取该院医保诊疗及费用申报数据、政策依据等关键性证据材料。

1.通过对医保数据进行分析，指向天津河北区某医院存在同一单位职工或同一村镇居民集中就医、集中刷卡的情况；各患者诊断病症内容、就诊科室雷同，就医频次一致；甚者，一部分患者出现了“规律性”排队就诊，每次就诊顺序基本一致；结合公安人员调查询问时制作的笔录及拍摄的视听证据资料，可认定本案的违法行为形成证据链条，全面证明其以非法占有为主观目的，客观实施了诱导参保人员敛取医保卡空刷套取医保基金行为，具体存在。

2.以医保申报数据为基础，对案件造成基金损失部分进行充分完备的核算，违法金额共计达到191万余元，符合刑事案件标准。

（二）对依据选择的理由

以数据分析为基础，结合公安调取的证据材料，可以认定天津河北区某医院以及涉案自然人存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的行为，骗取医保基金达到较大数额标准，已构成刑事犯罪。

六、典型意义

本案是典型的行刑衔接案件，是医保反诈骗领域行刑衔接方面的进步，不仅提高了案件查办质效，同时加大了震慑作用，强化了治理效果。

随着经济社会发展和打击欺诈骗保工作的不断深入，欺诈骗保花样翻新，由过去单一、粗放变得更加精细、隐蔽，医保行政执法在深度打击上面临巨大挑战，必须不断强化医保、公安、纪检、司法等部门协作配合，整合资源、联动协作，实现优势互补。

在本案侦破过程中，天津市医保部门、公安机关有效衔接，通力合作，持续推进协同联动，打好基金监管“组合拳”。一方面，依靠医保部门的智能化大数据分析和信息化、标准化监控手段，为案件侦破夯实了基础 ；另一方面，引入公安部门的刑侦措施，弥补了医保行政执法强制力的不足，进一步推进跨部门常态化联合执法、联动监督检查、案件信息通报等举措多点发力，不断提高医保基金监管效能，守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

指导案例五 

行政机关：天津市医疗保障基金管理中心

当事人：天津河北某门诊部

一、案例名称

名称：天津河北某门诊部违规行为协议处理案

类别：协议处理

二、简要案情

2023年天津市医疗保障基金管理中心河北分中心按照事先拟定的检查计划，联合河北区医疗保障局对天津河北某门诊部进行日常协议实地检查，在检查中发现该机构2023协议年度中存在以下问题：1.靠高收费：存在总胆红素化学法上传为酶法违规行为；2.账实不符。经和河北区医保局联合成立裁量组集体裁量，最终依法对其进行相应的协议处理。

三、法律适用

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第三十八条　经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：

（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（二）暂停或不予拨付费用；

（三）不予支付或追回已支付的医保费用；

（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；

（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

（六）中止或解除医保协议。

四、决定结果

追回已支付的医保费用，该机构支付违约金，责令限期整改。

五、说明理由

《天津市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书（2023）》第六十九条规定，“乙方有下列违约情形之一的，甲方可视情节轻重，对乙方做出以下协议处理：责令限期整改、暂停或不予拨付费用、不予支付或追回已支付的医保费用、中止乙方相关责任人员、科室、服务类别的医保服务、中止乙方医保协议或相关附加协议，中止期限原则上不超过3个月；以骗取医保基金为目的的，中止期限为3至6个月；造成医保基金损失的，乙方还需支付医保基金损失本金10%的违约金，以骗取医保基金为目的的，乙方还需支付医保基金损失本金 20%的违约金。 ……4.发生高靠收费、重复收费、超标准收费、分解项目收费的……7.不能做到账账相符、账实相符的……”

为保证协议处理遵循公正、公开，坚持处理与教育相结合，裁量组充分考虑该机构违约行为的事实、性质、情节、社会危害程度、当事人主观过错及对医保基金造成的损失等因素，对照《市医保中心协议处理经办意见（试行）》相关条款，该机构不存在可以免除、减轻、从轻的情形，亦不存在在从重处理的情形。

六、典型意义

本案例严格遵守法定程序和协议约定，对相关机构进行了协议处理，并在全过程进行释法说理，取得了较好的效果。医疗保障经办机构根据与医疗机构签订的医保定点协议，对违反协议约定的医疗机构进行相应处理，可以有效防止医疗机构产生更为严重的违法违规行为，坚持以参保群众利益为中心，切实提高政治占位，认真履行基金监管责任，维护医保基金安全，促进医疗保障制度的健康发展。