天津市医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，在国家医保局的有力指导下，严格履行医保行政执法职责，积极推进严格规范公正文明执法，有效维护医保基金安全。现将天津市医保局2023年行政执法工作情况报告如下。

一、基本情况

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《天津市基本医疗保险条例》以及《天津市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》，天津市医疗保障局负责天津市医疗保障基金使用监督管理工作。我局现有执法人员54人。截至2023年11月，立案165件，结案248件，办结案件追回基金2529.76万元，办结案件追缴罚款1889.93万元，作出行政处理决定罚款金额1361.20万元。

二、主要工作措施及成效

（一）制度建立及落实情况

市医保局深入学习贯彻习近平法治思想，牢固树立法治观念，规范公正文明执法，严格落实“三项制度”要求。及时对执法人员基本信息、救济途径、执法依据等在局官网上进行公示。以行政执法文书和文字记录为主，以音像记录为必要补充，对行政执法全过程进行记录。将具有法律职业资格证的同志安排在法制审核岗位，所有案件在作出执法决定前均经法制审核。制定了《天津市医疗保障基金监督检查所法制工作管理规范（试行）》，进一步保障执法部门法制工作的公正、公平、合法和及时。

（二）重点执法工作开展情况

按照国家及我市“双随机、一公开”监管工作要求，进一步修订完善《天津市医疗保障“双随机、一公开”监管工作实施办法》，提供有力制度支撑。组织市、区两级医保部门，根据辖区定点医药机构分布，科学确定抽查比例，统一制定《年度随机抽查工作计划》，确定全市定点医药机构抽查任务不少于210家，按时完善“双随机、一公开”监管《随机抽查事项清单》，并按要求对外公示，进一步强化依法检查，依法行政。及时更新“检查对象名录库”和“执法检查人员名录库”，做到动态管理，为全面推进“双随机、一公开”监管工作夯实监管基础。加强与卫生健康、市场监管等部门协同配合，落实“进一次门、查多项事”要求，实施联合抽查检查，邀请人大代表、政协委员、定点医药机构代表和社会监督员等参与监督。

（三）执法方式创新情况

1.探索监管新模式。现场和非现场相结合，不断推动智能监控常态化。一是优化监控系统。依托监管子系统对数据稍显异常的定点医疗机构发出询问函，及时规范诊疗、规避基金损失。二是织密监管天网。研发并推广视频监控统一平台，推动由单一的数据监管模式，向可视化监管模式转型升级，提升监管效能。三是完善“两库”建设。积极推进医保基金智能审核和监控知识库、规则库建设，邀请多领域专家论证，并持续就“两库”落地应用开展研究，推动形成完整监管链条。四是搭建反欺诈数据模型。结合近年来打击欺诈骗保经验，对已建智能场景监控的数据进行融合分析，提高反欺诈识别精度和效率。

2.推进多部门联动。坚持系统思维，逐步建立健全全方位、全链条医保基金监管机制。一是深化行刑衔接。设置公安座席，开展常态化跨部门执法，推动解决证据互认和移送难题，联合打击涉嫌违法犯罪的医疗机构。二是推进行纪贯通协同。加强信息资源共享，及时通报案件信息，对纪检转来线索进行专案专查。三是推动行审结合。配合完成延伸审计，并针对检查过程中发现的异地就医联网结算医保违规行为，探索研究医保基金损失计算方法，打通基金退回路径，开出了天津首张异地就医联网结算医保违规案件行政处罚“罚单”。四是加强司法对接。对拒不履行行政处理决定又不申请行政复议或行政诉讼案件，依法向南开区人民法院申请实施强制执行。五是强化市区联动。派员协助滨海新区医保局完成数据分析、制定检查计划，并前往检查现场协助认定违规事实，凝聚监管合力。六是探索行行联合。与卫生健康委开展联合宣讲大讲堂，并与市卫生健康监督所首次对定点医疗机构进行现场联合执法，将“分头查”变为“一起查”，加大监管力度。

（四）执法队伍建设情况

坚持正确选人用人导向，严把政治关、廉政关、程序关，稳慎推进职级晋升工作，优化队伍结构，调动工作积极性。深入贯彻落实《关于进一步加强国家工作人员学法用法考法工作的实施意见》，提升全体干部依法行政能力，树立文明执法理念，积极组织所内执法人员完成学法用法学习和考试工作。邀请医学、刑侦、法学等多专业人员进行授课，将业务知识和法律法规学习纳入日常，不断提高干部履职能力。

（五）执法监督情况

多管齐下，对执法活动实施事前、事中、事后全过程监督，提升执法水平。按季度开展行政执法案卷评查并报送执法情况报告，对评查发现的问题及时反馈执法部门。在局官网向社会公开执法监督联系方式，及时受理执法监督举报，办理执法监督案件，多次当面接待投诉人，倾听投诉人诉求。组织开展行政处罚听证，办理听证案件。组建市医保局法治人才库，通过法治人才库成员列席执法案件法制审核会议方式，开展现场执法监督。

二、存在问题

信息化建设拓展性不足，智能监管效能仍需提升。在优化智能监控系统和行政执法OA系统建设方面与提高工作效率、提升工作质量需要之间存在差距。

三、下一步工作安排

天津市医保局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，践行以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，推进医保基金监管工作高质量发展。

一是持续做好全面从严治党各项工作。以高质量党建工作为抓手，不断增强党组织的凝聚力和战斗力，为医保监管提供坚强有力的组织保障。

二是积极发挥监管创新中心实效。以推进监管创新中心建设为契机，学习借鉴兄弟省市好的经验、作法，助力提升信息化建设水平，促进医保监管智能化、精准化、科学化。

三是强化执法监督。充分利用案卷评查、执法监督举办办理、听证办理等手段，加强对行政执法的有效监督。发挥局法治人才力量，统筹公职律师、法治人才库成员参与执法监督，推动执法规范化、法治化。