天津市医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，严格履行医保行政执法职责，积极推进严格规范公正文明执法，有效维护医保基金安全。现按照《天津市行政执法监督规定》等文件要求，将天津市医保局2024年行政执法工作情况报告如下：

一、基本情况

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《天津市基本医疗保险条例》以及《天津市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》，天津市医疗保障局负责天津市医疗保障基金使用监督管理工作。天津市医疗保障基金监督检查所（以下简称“市医保监督所”）受市医疗保障局委托，具体开展医疗保障基金监督检查行政执法工作。我局现有执法人员56人。全年立案调查113件，办结查处案件140件，追回医保基金1458.27万元，追缴罚款1027.74万元。

二、主要工作措施及成效

（一）制度建立及落实情况

市医保局深入学习贯彻习近平法治思想，牢固树立法治观念，规范公正文明执法，严格落实“三项制度”要求。一是及时对执法人员基本信息、救济途径、执法依据等在局官网上进行公示，并对作出行政处理决定的案件在局官网上进行公示。二是以行政执法文书和文字记录为主，以音像记录为必要补充，对行政执法全过程进行记录，以保证案件的客观真实性。三是将具有法律职业资格证同志安排在法制审核岗位，所有案件在作出执法决定前均经法制审核，进一步保障执法部门法制工作的公正、公平、合法和及时。

（二）重点执法工作开展情况

深刻领会习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，认清严峻形势，找准矛盾问题，丰富思路方法，贯彻落实国务院办公厅关于医保基金常态化监管要求，提高治理效能。一是选派业务骨干参加多轮国家医保飞行检查、专项检查，并及时总结经验，与天津实际相结合，加大查处力度。二是常态化开展网络监控、举报投诉等常规监督检查，对定点医药机构开展 “双随机、一公开”专项检查、对定点医疗机构开展专项飞行检查，严肃查处各类违法违规行为，重拳打击医保违法违规行为。三是强化警示教育，结合实际开展网警询问；组织对定点医药机构、医药机构工作人员进行医保基金监管政策解读、监控系统展示及以案释法，刚柔并济提升行政执法质效。

（三）执法方式创新情况

1.强化技术赋能。一是做好国家医保局反欺诈大数据监管试点工作。总结欺诈骗保案件规律，横纵关联分析。二是积极参与国家医保局医保药品智能识别试点工作。认真研究事后监管信息化建设方案，运用技术手段加大监管力度。三是优化智能监管子系统。完善监管指标体系；完成功能菜单需求确认；完成新增定点医药机构及村卫生室“互联网+视频监控”对接，推动视频监控扩容。

2.推进多部门联动。一是持续深化行刑衔接。与公安检察机关提取数据、研判线索，依法移送公安机关案件、线索，联合公安机关立案。二是加强行纪衔接。报备纪检监察部门案件信息，并配合调阅案件材料。三是推进行审衔接。选派执法人员与审计部门对定点医疗机构联合开展检查，推动形成工作合力；四是开展异地协查。针对部分定点医疗机构涉嫌存在异地就医违规问题，与各省医保局对机构开展联合飞行检查。五是强化市区联动。派员协助区医保局开展案件核查、立案调查等工作，完成天津市飞行检查工作，压紧压实属地责任，形成监管合力。

3.鼓励社会监督。一是畅通举报投诉渠道。落实举报奖励制度，处级领导干部定期接访，及时化解矛盾纠纷。二是强化公示曝光。及时向国家医保局基金监管重大案情曝光台报送案件信息，通过局官网发布案件信息公示，发出通报，加大警示震慑力度。三是统筹诚信建设。按要求上传案件信息至市行政执法监督平台、中国人民银行天津分行、全国信用信息共享平台（天津）等5个平台。

（四）执法队伍建设情况

1.强化执法人员法治思维。着力加大培训力度，创新开展市医保局行政执法人员执法知识竞赛和模拟执法活动，将政治理论、法治建设、业务知识融入日常，多形式带动干部蓄力充电，不断规范执法人员的执法行为。

2.提升执法能力水平。细化实施提升行政执法质量三年行动计划举措，严格行政裁量权使用，规范涉企检查，优化事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，加强行政执法协作和联合执法，全面提升行政执法质效。

3.筑牢法治成效。发挥专业优势，围绕2024年度国家医保局飞行检查重点内容攥写麻醉、重症医学、肺部肿瘤3个专项检查指南。

（五）执法监督情况

1.定期开展行政执法案卷评查。利用行政执法监督平台按季度开展行政执法案卷评查，将评查发现问题及时反馈被评查部门，做好评查后答疑解释并形成执法工作情况报告报送市司法局，督促行政执法单位全面、及时、准确归集执法信息，规范办案程序。

2.拓展行政执法监督形式。召开执法案件法制审核公开会，组织局相关处室、法律顾问及局法治人才库的相关同志列席会议，深入执法办案过程，开展执法监督。对于重大行政处罚案件，执法监督机构主要负责人列席执法单位的执法案件法制审核会，对执法工作进行监督和指导。

3.依法受理听证案件。按照听证程序，发布听证公告，召开听证会议，充分听取申请人和执法人员对于案件拟处理决定的辩论意见，按期反馈听证建议，确保执法单位公正合理地实施行政处罚，有效强化依法行政法治意识，提升行政执法监督工作实效。

三、存在的问题

一是发现问题提出问题的能力有待进一步提高。检查过程中就问题说问题多，归纳总结提出意见、建议不足，解决个体问题与普遍问题、解决当前问题与长远问题结合不够紧密。

二是信息化建设水平还有待进一步提升。在灵活深入运用信息技术降低行政成本、整合监管数据、加强信息共享、提高工作效率上思考还不够深入。

四、下一步工作安排

市医保局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深学笃行习近平法治思想，贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，在“四个善作善成”上下功夫，立足人民群众最直接最现实的利益问题，坚决扛起维护医保基金安全的政治责任，始终把维护医保基金安全作为首要任务，严查各类违法违规行为，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（一）持续加大执法检查力度。深刻领悟习近平总书记对医保基金监管工作的重要指示批示精神，更加充分认识维护医保基金安全的重要意义。加快推进信息化建设，搭建反欺诈模型，以智能监管推动提升执法精准性，促进提升执法标准化、规范化水平；强化协调联动，形成跨部门、跨区域、跨层级的行政执法协作合力，联合惩戒发挥震慑作用。

（二）强化执法能力提升。总结办案经验教训，增强培训的针对性和实用性，不断丰富知识储备；坚持“理论+实操”协同发力，以干代训，在工作实践中实现业务“大练兵”，强化案例教学、现场教学和实战演练，促进执法人员学业务、练技能，提高执法办案能力。

（三）严格执法监督。畅通执法监督渠道，在局官网公布行政执法监督举报方式，利用行政执法案卷评查、执法监督举报办理、受理听证等手段，加强对行政执法的有效监督。统筹发挥局法治人才力量，邀请公职律师、法治人才库成员深入执法办案过程，参与执法监督。推动执法规范化、法治化水平进一步提升。